心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第30期：

問題索引：

一、【問題】肺癌的臨床表現(xiàn)、分類與分期是什么？

二、【問題】如何治療肺癌？

三、【問題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有什么？

具體解答：

（二）分類1.按解剖學(xué)部位分類（1）中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管，以鱗癌和小細(xì)胞癌較多見。

（2）周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下，以腺癌較為多見。

2.組織學(xué)分類 包括鱗癌、小細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。

（三）分期 目前采用TNM分期。其中T代表原發(fā)腫瘤的特征，N為局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯；M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)TNM的不同表現(xiàn)，可分為I（Ia、Ib）期、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）期、Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）期、Ⅳ期。

二、【問題】如何治療肺癌？

（一）NSCLC的治療原則

Ⅰ～Ⅱ期采用以手術(shù)為主的綜合治療，可切除的Ⅲa傾向于先輔助治療（化療為主）后手術(shù)切除，Ⅲb期（無惡性胸腔積液）及不可切除的Ⅲa采取綜合治療（化療/放療），Ⅳ期及Ⅲb期（惡性胸腔積液）以化療為主。SCLC的治療原則：以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。

（二）化學(xué)藥物治療

1.SCLC 常用治療方案為EP（依托泊苷+順鉑）、CAV方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿）。其他有效藥物還包括紫杉醇類和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑拓?fù)涮婵档取?

2.NSCLC 目前一線化療推薦方案為含鉑兩藥聯(lián)合化療，如紫杉醇+卡鉑、多西他賽+順鉑或長春瑞濱+順鉑，吉西他濱+順鉑等；對(duì)非鱗癌患者一線化療還可用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。

（三）放射治療（RT）

放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌。放療的副作用包括白細(xì)胞減少、放射性肺炎和食管炎。對(duì)有腦轉(zhuǎn)移的NSCLC可行全腦RT.對(duì)SCLC患者可進(jìn)行預(yù)防性全腦RT.骨轉(zhuǎn)移可行局部姑息放療。其他可以進(jìn)行RT的還包括脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。上腔靜脈綜合征可進(jìn)行局部放療。

（四）靶向治療

治療藥物特異性作用于腫瘤的某個(gè)受體分子或和腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移等有關(guān)的分子靶點(diǎn)。多數(shù)藥物以腫瘤血管生成和表皮生長因子受體（EGFR）為靶點(diǎn)。吉非替尼是一種口服的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)女性腺癌、無吸煙史的患者效果較好。重組抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）單抗-貝伐單抗同樣用于治療NSCLC.（五）中醫(yī)藥治療。

三、【問題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有什么？

病因、發(fā)病機(jī)制

（一）病因 哮喘是具有多基因遺傳傾向的疾病，并受環(huán)境因素的影響較大。環(huán)境因素包括變應(yīng)原性因素，如室內(nèi)變應(yīng)原、室外變應(yīng)原、職業(yè)性變應(yīng)原、食物、藥物（阿司匹林、抗生素）和非變應(yīng)原性因素，如大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等。

（二）發(fā)病機(jī)制

尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互作用。

1.氣道免疫-炎癥機(jī)制（1）氣道炎癥形成機(jī)制：氣道慢性炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為早發(fā)型哮喘反應(yīng)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)和雙相型哮喘反應(yīng)。

（2）氣道高反應(yīng)性（AHR）：是指氣道對(duì)各種刺激因子呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時(shí)氣道出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。是哮喘的基本特征，氣道慢性炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一，AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。

（3）氣道重構(gòu)：哮喘的重要病理特征。氣道重構(gòu)使哮喘患者對(duì)吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR.氣道重構(gòu)的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反復(fù)的氣道上皮損傷/修復(fù)有關(guān)。

2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，哮喘與β腎上腺素受體低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少年表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（CVA）。以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）。

（二）體征

發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。

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