心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第19期：

問題索引：

【問題】一、請簡述各類胸痛的特點。

二、請簡述診斷胸痛的輔助檢查有哪些。

三、請簡述呼吸困難的常見病因有哪些。

四、請簡述水腫的常見病因有哪些。

具體解答：

二、請簡述診斷胸痛的輔助檢查有哪些。

根據(jù)胸痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等合適選擇輔助檢查。

1.心肌損傷標志物

①肌紅蛋白：心肌梗死后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰；24~48小時內(nèi)恢復(fù)正常。

②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3~4小時后升高，cTnI 11~24小時達高峰，7~10天降至正常，cTnT 24~48小時達高峰，10~14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。

③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16~24小時達高峰，3~4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍。肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，特異性不強；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，特異性高，在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性，6小時后應(yīng)再復(fù)查，缺點是持續(xù)時間可長達10~14天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB對早期（＜4小時）AMI的診斷有較重要價值。

2.D-二聚體

可作為急性肺栓塞的篩查指標。

3.心電圖

所有因胸痛就診的患者均需行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

4.超聲心動圖

是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“D”字形等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對其他非致命性胸痛也具有重要的診斷價值。

5.心臟負荷試驗

包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，對存在血流動力學(xué)障礙、致命性胸痛、嚴重主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者禁忌選擇心臟負荷試驗。

6.胸片

適于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛，可發(fā)現(xiàn)肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化可提示主動脈夾層、心包積液等疾病。

7.CT

普通胸腹部CT對大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。強化CT血管成像，成為主動脈夾層、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首選確診檢查。

三、請簡述呼吸困難的常見病因有哪些。

1.呼吸系統(tǒng)疾病常見于：

（1）氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

（2）肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細支氣管肺泡癌等。

（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。

（4）神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。

（5）膈肌運動障礙：如腦麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

見各種原因所致的左心和（或）右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.中毒

如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病

如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致呼吸困難，如焦慮癥、痛癥等。

5.血液病

見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

四、請簡述水腫的常見病因有哪些。

水腫按其機制、分布與病因分類如下。

（一）全身性水腫

1.心源性水腫

主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等。這些疾病多由于心包、心肌或心內(nèi)膜廣泛病變，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低、心臟舒張受限、靜脈回流受阻、靜脈淤血、靜脈壓增高，從而出現(xiàn)腹水、胸水及肢體水腫。

2.腎源性水腫

見各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫

見肝硬化與門脈高壓癥、肝癌。

4.營養(yǎng)不良性水腫

見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良綜合征、維生素B1缺乏癥。

5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫

見甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、腺垂體功能減退癥、糖尿病。

6.妊娠性水腫

見妊娠、妊高征。

7.結(jié)締組織疾病所致水腫

見系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。

8.變態(tài)反應(yīng)性水腫

致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。

9.藥物所致水腫

見腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、甘草制劑和擴血管藥物，特別是鈣拮抗劑等。

10.特發(fā)性水腫

可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)導(dǎo)致毛細血管通透性增加以及直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。

（二）局部性水腫

常見局部炎癥和過敏、肢體靜脈血栓形成、上下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病等。

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