內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第1期：

問題索引：

一、【問題】慢性阻塞性肺病的發(fā)病機制？

二、【問題】慢性阻塞性肺病的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】慢性阻塞性肺病的診斷？

四、【問題】慢性阻塞性肺病急性加重期的治療？

具體解答：

二、【問題】慢性阻塞性肺病的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1．慢性咳嗽首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。

2．咳痰咳嗽通常伴少量黏液痰，部分患者清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。

3．氣短或呼吸困難標志性癥狀，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日常活動甚至休息時也感氣短，和肺氣腫的發(fā)生、肺功能的惡化有關。

4．喘息和胸悶非特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者常有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力有關。

5.全身性癥狀COPD伴有全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。

（二）病史特征

多有長期大量吸煙史。部分患者有職業(yè)、環(huán)境有害物質接觸史。COPD有家族聚集傾向。中年發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，可有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重漸頻繁。晚期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

（三）體征

早期體征不明顯。疾病進展后可出現(xiàn)肺氣腫征；呼吸變淺、頻率增快，可有縮唇呼吸；輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參與呼吸，重癥患者可見前傾坐位、胸腹矛盾運動。兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，可聞及干性啰音，兩肺底或其他肺也可聞濕啰音。心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。

三、【問題】慢性阻塞性肺病的診斷？

【解答】診斷

對慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，和（或）具有本病危險因素接觸史者，特別是吸煙者，均需考慮COPD的診斷。應通過通氣功能測定明確有無COPD。確診COPD需要吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC＜70%。

COPD的嚴重程度可使用吸入支氣管擴張劑之后的FEV1進行評估。輕度，F(xiàn)EV1≥80%預計值、中度50%≤FEV1＜80%預計值、重度30%≤FEV1＜50%預計值、極重度FEV1＜30%預計值，伴慢性呼吸衰竭。

其他評估指標包括：體重指數(shù)、呼吸困難評分和活動耐力（6分鐘步行試驗）等。

四、【問題】慢性阻塞性肺病急性加重期的治療？

【解答】急性加重期的治療

1．氧療采用持續(xù)低流量吸氧，可采用鼻導管或Venturi面罩。注意復查血氣分析。氧療目標為PaO2＞60mmHg（SaO2＞90%）。

2．支氣管擴張劑可改善患者癥狀，包括吸入β2激動劑和（或）抗膽堿能藥物、茶堿和全身性（宜選用口服）糖皮質激素。激素治療的建議方案為口服波尼松30～40mg/d，連續(xù)7～10天后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5天后改為口服。

3．抗感染治療存在氣道感染的臨床表現(xiàn)（如具備痰量增加、膿性痰、呼吸困難中的兩項或全部），應使用抗感染治療。若僅有一項，則抗感染治療應慎重。輕度或中度加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。重度或極重度COPD急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。應選擇適當?shù)目垢腥局委煼桨浮?

4．無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）對急性加重期患者可以改善血氣指標和pH、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù)。

5．氣管插管、機械通氣在積極藥物治療和NPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化、呼吸道分泌物過多、出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時宜進行有創(chuàng)機械通氣治療。

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