內(nèi)科主治醫(yī)師考點:穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查及診斷
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實驗室和其他檢查
(一)心臟X線檢查 可無異常,如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。
(二)心電圖檢查 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
1.靜息時 約半數(shù)在正常范圍,也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常,有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
2.心絞痛發(fā)作時 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。
3.心電圖負荷試驗 最常用的是運動負荷試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性, 單純運動心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
4.心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常,出現(xiàn)時間可與患者活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應(yīng)時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。
(三)放射性核素檢查
1.核素心肌顯像及負荷試驗 靜息時鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時,則明顯的灌注缺損僅見于運動后心肌缺血區(qū)。
2.放射性核素心腔造影 測左心室射血分數(shù),顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運動障礙。
3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET) 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。
(四)多層螺旋CT冠狀動脈成像(CTA) 判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。
(五)冠狀動脈造影 目前是診斷冠心病較準確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部,分別插入左、右冠狀動脈口,注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級:①Ⅰ級:25%~49%;②Ⅱ級:50%~74%;③Ⅲ級:75%~99%(嚴重狹窄);④Ⅳ級:100%(完全閉塞)。一般認為,管腔直徑減少70%~75%以上會嚴重影響血供,50%~70%者也有一定意義。
(六)其他檢查 二維超聲心動圖、心肌超聲造影、冠狀動脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲備分數(shù)測定(FFR)等。
診斷和鑒別診斷
診斷 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點,結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素,一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低,T波平坦或倒置,發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)支持診斷。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。冠脈CTA有助于無創(chuàng)性評價冠脈狹窄程度及管壁病變性質(zhì)和分布,冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴重程度,有助于診斷和決定進一步治療。
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