心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第34期:
問題索引:
一、【問題】胃癌的病理和臨床表現(xiàn)有什么?
二、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)是什么?
三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥是什么?
具體解答:
二、【問題】肝硬化的臨床表現(xiàn)是什么?
(一)代償期大部分患者無癥狀或癥狀較輕,可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀。肝功能實(shí)驗(yàn)檢查正常或輕度異常。
(二)失代償期主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。
1.肝功能減退
(1)消化吸收不良:食欲減退、惡心、厭食,腹脹,餐后加重,葷食后易瀉。
(2)營(yíng)養(yǎng)不良:消瘦、乏力,精神不振,甚至因衰弱而臥床不起,患者皮膚干枯或水腫。
(3)黃疸:皮膚、鞏膜黃染、尿色深。
(4)出血和貧血:常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑和消化道出血等。
(5)內(nèi)分泌失調(diào)
1)性激素代謝:常見雌激素增多,雄激素減少。男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等;女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)均與雌激素增多有關(guān)。
2)腎上腺皮質(zhì)功能:肝硬化時(shí),合成腎上腺皮質(zhì)激素重要的原料膽固醇酯減少,腎上腺皮質(zhì)激素合成不足;促皮質(zhì)素釋放因子受抑,腎上腺皮質(zhì)功能減退,促黑素細(xì)胞激素增加?;颊呙娌亢推渌┞恫课坏钠つw色素沉著、面色黑黃,晦暗無光,稱肝病面容。
3)抗利尿激素:促進(jìn)腹水形成。
4)甲狀腺激素:肝硬化患者血清總T3、游離T3降低,游離T4正?;蚱撸瑖?yán)重者T4也降低。
(6)不規(guī)則低熱:肝臟對(duì)致熱因子等滅活降低,還可由繼發(fā)性感染所致。
(7)低白蛋白血癥:患者常有下肢水腫及腹水。
2.門靜脈高壓 門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大,脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等,是肝硬化的主要死因之一。
(1)腹水:是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果,是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時(shí)常有腹脹,大量腹水使腹部膨隆、狀如蛙腹,甚至促進(jìn)臍疝等腹疝形成。
腹水形成的機(jī)制涉及:①門靜脈高壓;②有效循環(huán)血容量不足,腎血流減少,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活;③低白蛋白血癥;④肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱,導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多;⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力,肝竇內(nèi)壓升高,肝淋巴液生成增多,自肝包膜表面漏入腹腔,參與腹水形成。
(2)門-腔側(cè)支循環(huán)開放1)食管胃底靜脈曲張2)腹壁靜脈曲張3)痔靜脈擴(kuò)張4)腹膜后吻合支曲張5)脾腎分流
(3)脾功能亢進(jìn)及脾大
三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥是什么?
(一)上消化道出血
1.食管胃底靜脈曲張 出血門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因,誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便,伴出血性休克等。
2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。
3.門靜脈高壓性胃病。
(二)膽石癥 肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率增高。
(三)感染
1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝硬化患者出現(xiàn)腹水后容易導(dǎo)致該病,致病菌多為革蘭陰性桿菌。
2.膽道感染 膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染,患者常有腹痛及發(fā)熱,當(dāng)有膽總管梗阻時(shí),出現(xiàn)梗阻性黃疸,當(dāng)感染進(jìn)一步損傷肝功能時(shí),可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。
3.肺部、腸道及尿路感染。
(四)門靜脈血栓形成或海綿樣變
(五)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 長(zhǎng)期鈉攝入不足及利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒,容易誘發(fā)肝性腦病。持續(xù)重度低鈉血癥(<125mmol/L)常發(fā)生在肝功C級(jí)的患者,容易引起肝腎綜合征,預(yù)后較差。
(六)肝腎綜合征
患者腎臟無實(shí)質(zhì)性病變,由于嚴(yán)重門靜脈高壓,內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少;多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活,引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張,腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足,因此出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。
(七)肝肺綜合征
臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指(趾),預(yù)后較差。
(八)原發(fā)性肝癌
(九)肝性腦病
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