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病人入院后護士通過與病人或家屬交談詢問病史,護理查體和病情觀察,查閱門診病歷及檢查結果等方式,收集與病人疾病相關的資料。這些資料主要包括:
病人的一般情況:如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式、入院診斷、收集資料時間
護理查體:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。
生活習慣:如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。
病史摘要:簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況,入院目的。
以上資料要可靠,記錄應全面、準確、實事求是,首頁應當班完成,即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。
2011年“整體護理病歷的內容”[入院病人評估表]