是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過(guò)程要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問(wèn)題）、I—intervention、O—outcome.此護(hù)理記錄單是把原責(zé)任制護(hù)理病歷中的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)溶為一體，更便于記錄、書寫過(guò)程中不強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，大家有過(guò)書寫責(zé)任制護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：

　　書寫格式，首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問(wèn)題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問(wèn)題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

　　護(hù)理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問(wèn)題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

　　記錄過(guò)程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長(zhǎng)晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。

　　護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問(wèn)題，其效果評(píng)價(jià)，可能是短期的，可能是長(zhǎng)期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡(jiǎn)要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評(píng)價(jià)一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。

　　護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

　　護(hù)理記錄單（PIO）是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價(jià)值，應(yīng)認(rèn)真記錄。

　　2011年“整體護(hù)理病歷的內(nèi)容”[護(hù)理記錄單]