體溫單記錄主要存在病人隨意外出、拒測體溫等現(xiàn)象，護(hù)士真實(shí)記錄體溫，存在“醫(yī)保”拒報(bào)的問題，病人與醫(yī)院發(fā)生沖突的機(jī)會增多。有的住院病人自認(rèn)為生命體征正常，拒絕測體溫，護(hù)士描繪體溫出現(xiàn)空缺或護(hù)士自編，記錄的真實(shí)性沒有了。為此我們要求護(hù)士體溫單描繪必須真實(shí)，對上述存在的問題，護(hù)士有責(zé)任對病人進(jìn)行說服、勸告，指出危害性，而不能主觀地描繪一個(gè)虛假數(shù)值，應(yīng)在相應(yīng)的體溫單做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄。

　　護(hù)理記錄單

　　一是護(hù)士對主觀與客觀的判斷有混淆。如果是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴……”。例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。例如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)描述血壓的測量數(shù)值為宜。

　　二是把醫(yī)囑內(nèi)容全部轉(zhuǎn)抄在護(hù)理記錄單上，過于繁瑣。

　　三是抄襲醫(yī)療記錄。護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符會給自己引起麻煩。例如：護(hù)理記錄單出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”。這說明護(hù)士對護(hù)理記錄是護(hù)士對病人病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識。

　　四是護(hù)士動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確。例如：在術(shù)后護(hù)理記錄單中，白班描述“患者本班無尿”，晨會交班時(shí)尿量為800ml，護(hù)理記錄單上未記錄病人何時(shí)排尿？是自行排出？還是誘導(dǎo)排出？還是導(dǎo)尿？護(hù)士應(yīng)詳細(xì)描寫。

　　五是護(hù)理記錄單書寫的時(shí)間與病情變化的時(shí)間未加區(qū)分，護(hù)理記錄的及時(shí)性反映不出來。例如：日期11-26，時(shí)間7pm，病情記錄病人訴腹痛劇烈，精神處于極度興奮……

　　病人主訴腹痛的時(shí)間未描述，可認(rèn)為是晚7點(diǎn)，但7pm為記錄時(shí)間，未體現(xiàn)記錄病情變化到分鐘的要求。

　　六是“量”的概念不具體，記錄缺少對護(hù)理措施及效果的評價(jià)。例如：“病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9pm行霧化吸入—次，排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”“痰色”寫出來，是否給予了拍背等輔助手段應(yīng)給予真實(shí)記錄。

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