申 請 人：

證書編號：

行政區(qū)域：

材料編號：

衛(wèi)生廳制

填表說明

（帶﹡號為必填項(xiàng)目）

1.本表供護(hù)士申請變更注冊時使用。

2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。

3.本表的第1、2、3、4項(xiàng)由申請人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。

4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。

6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。

7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。

9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：①在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；②在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；③在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。④在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士。“不在崗”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得變更注冊。

10.“工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。

　　填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶﹡項(xiàng)均有說明）。填報(bào)日期：年 月 日
　　1.申請人情況

　　2.申請人原工作單位情況﹡

　　3.申請人擬工作單位情況﹡

　　4.申請人簽名﹡
　　5.申請人原工作單位意見﹡