疏泄詞始見(jiàn)于《素問(wèn) 五常政論》:“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)”里的“土疏泄”指木氣條達(dá),土得木制化而疏通。朱丹溪首倡肝司疏泄,《格致余論。陽(yáng)有余陰不足論》有云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。明。薛立齋《內(nèi)科摘要 卷下》正式提出“肝主疏泄”。自此以后,歷代醫(yī)家引述其肝主疏泄的功能。古代醫(yī)家以自然界樹(shù)木生發(fā)特性來(lái)類(lèi)比肝的疏泄作用,肝象春天的樹(shù)木,條達(dá)疏暢,充滿生機(jī)。疏,即疏通;泄,即發(fā)越。疏泄,即疏通暢達(dá)宣泄之意。所謂肝主疏泄,是指肝具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá),通而不滯,散而不郁的作用。肝主疏泄的功能,反映了肝臟主升、主動(dòng)、主散的生理特點(diǎn)為,是調(diào)暢全身氣機(jī),推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一重要環(huán)節(jié)。茲從以下方面略談肝主疏泄對(duì)人體的整體調(diào)節(jié)功能。
1 肝主疏泄與氣、血、水
1.1 對(duì)氣機(jī)影響 肝主疏泄,肝的生理特性是升、動(dòng)、散。其疏可使氣的運(yùn)行通而不滯;其泄,可使氣散而不郁,這對(duì)于氣機(jī)的疏通,暢達(dá),升發(fā)是一重要的因素。調(diào)暢氣機(jī)是肝主疏泄的重要功能,也是肝主疏泄其他功能的基礎(chǔ)。如果肝失疏泄,則氣的升發(fā)不足,氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力,因而氣行郁滯,氣機(jī)不暢,出現(xiàn)胸脅、少腹等脹痛不適,常稱(chēng)作“肝氣郁結(jié)”。此臨證中頗為常見(jiàn),治當(dāng)疏肝解郁,可予四逆散、柴胡疏肝散。
1.2 對(duì)血液運(yùn)行的影響 氣為血之帥,氣能行血、攝血、生血。肝之疏泄如常,氣機(jī)調(diào)暢,肝血得藏,故能樞調(diào)全身血液。《血證論》曰:“肝主藏血,血生于心。下行胞中是為血海。凡周身之血,總視血海為治亂,血海不擾,則周身之血,無(wú)不隨之而安。肝經(jīng)主其部分,故肝主藏血焉。至其所能藏之故,則以肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢。”若肝失疏泄,則影響血液運(yùn)行。疏泄太過(guò),肝氣沖亂,則“血橫決,吐衄,錯(cuò)經(jīng),血病諸癥作焉”;疏泄不及,肝氣郁結(jié),血行滯澀,則可形成血瘀,而出現(xiàn)胸脅刺痛,或?yàn)榘Y積。唐容川主張:“里者,和其肝氣。”并用小柴胡加當(dāng)歸、赤芍、丹皮、桃仁等,治療瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,周身上下疼痛。由此足以說(shuō)明肝主疏泄對(duì)人體血液的重要樞調(diào)作用。故對(duì)于血病的辨治,尤當(dāng)重視調(diào)暢肝氣。
1.3 對(duì)水、津代謝的影響 氣可行水?dāng)z津,水液運(yùn)行有賴(lài)氣之推動(dòng),隨氣機(jī)升降輸布,凡水津所過(guò),氣無(wú)不至。肝主疏泄是三焦氣機(jī)之樞,能疏泄三焦水道,故對(duì)人體水液代謝有著重要的調(diào)節(jié)作用。若肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,三焦水道不利,可致津液的輸布代謝障礙,或聚而為痰,痰氣交阻于咽喉,而成“梅核氣”;或停蓄于局部,而為痰飲、臌脹、癃閉;或泛溢于肌膚,而為水腫?!堆C論》云:“氣與水本屬一家,治氣即治水。……故小柴胡湯通達(dá)津液,而即能下調(diào)水道也。”所以,凡三焦水液之病,當(dāng)注重疏達(dá)肝氣,后世治水而常加行氣之品,其義全在于此。姜師臨證中常用疏利三焦、化氣行水之法治水氣病,每以柴胡劑為先導(dǎo),從肝主疏泄入手,亦為明證。
2 肝主疏泄與情志
情志活動(dòng)與肝的疏泄功能密切相關(guān),肝主疏泄的一個(gè)重要功能就是調(diào)暢情志。情志以血(精)為本(物質(zhì)基礎(chǔ)),以氣為用(功能基礎(chǔ)),情志異常對(duì)機(jī)體的影響,也主要表現(xiàn)干擾正常的氣血運(yùn)行。肝主疏泄功能之所以能影響人的情志活動(dòng),實(shí)際上是由肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),促進(jìn)血液運(yùn)行的生理功能所派生出來(lái)的。肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢,氣血和調(diào),心情亦開(kāi)朗。肝失疏泄,氣機(jī)不暢,在情志上則表現(xiàn)為郁郁寡歡,情志壓抑,稱(chēng)為“因病致郁”;反之,情志活動(dòng)的異常,導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào),也常影響肝的疏泄功能。在人的情志活動(dòng)中,對(duì)肝主疏泄影響最大的是怒,所謂怒傷肝,怒可分為暴怒可郁怒兩情況。暴怒,《素問(wèn)。舉痛論》說(shuō):“怒則氣上”。故暴怒可使肝氣上逆,甚至于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),而引起一系列臨床表現(xiàn)的發(fā)生在,此稱(chēng)之為“因怒致病”。郁怒是敢怒而不敢言,情志不得發(fā)泄,可致氣郁,氣滯,使肝失疏泄,除出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)外,進(jìn)而可發(fā)展為肝郁犯胃稱(chēng)之為“因郁致病”。楊上善云:“肝臟……主守神所出入,通塞悲樂(lè)。”強(qiáng)調(diào)了肝氣對(duì)情志、神志的調(diào)節(jié)作用。治療上亦從疏達(dá)肝氣入手,《素問(wèn)。至真要大論》曰:“木郁達(dá)之”。如《傷寒論》用柴胡加龍骨牡蠣湯治療胸滿、煩驚、譫語(yǔ)之證。
3 肝主疏泄與諸臟腑
3.1 對(duì)肺主宣降的影響 肺居上焦而主氣,所主之氣籍肝之疏調(diào)而得以正常宣降。若肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,則肺氣必為不利,喘息、胸滿等癥在所不免。如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所云:“驚憂氣郁、惕惕悶悶。引息鼻張氣喘,呼吸急促而無(wú)痰聲者”即是。《素問(wèn)。經(jīng)脈別論》曰:“有所墜恐,喘出于肝。”《素問(wèn)。咳論》曰:“肝咳之狀,咳而胸脅下痛”。均揭示了肝失疏泄,肺失宣降而致喘咳之機(jī)制。臨床亦多見(jiàn)肝郁內(nèi)傷基礎(chǔ)之外感,每于情緒欠佳則感邪而作,治療上當(dāng)以疏肝達(dá)郁,宣利肺氣,發(fā)散外邪為法。
3.2 對(duì)心主血藏神的影響 心位上焦,主血而藏神。然血的正常運(yùn)行有賴(lài)于氣的推動(dòng),而氣機(jī)調(diào)達(dá)、 血液運(yùn)行均有賴(lài)于肝主疏泄的功能。若肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,則宗氣不暢,心血為之瘀阻,常致胸痹、心痛等;若大怒傷肝,肝氣悖逆,上乘及心,則為驚悸、怔忡、厥心痛、甚至昏迷等證?!峨y經(jīng)。十八難》云:“假令心脈急甚者,肝邪干心也。”《靈樞。雜病》曰:“心痛引小腹?jié)M……刺足厥陰。”而臨床可知,情志因素是心血管疾病重要的致病和誘發(fā)因素。趙氏 [1] 從肝主疏入手以疏肝理氣、化瘀止痛為法,辨治變異型心絞痛,取得滿意療效,是為佐證。
3.3 對(duì)脾胃運(yùn)化的影響 脾胃處中焦,主運(yùn)化水谷精微,是以脾的升清和胃的降濁,即脾胃的氣機(jī)升降來(lái)概括的。肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào),只有肝氣和順,氣樞常運(yùn),脾升胃降方得調(diào)和不病,共成“中焦如漚”之功。故《素問(wèn)。寶命全形論》曰:“土得木達(dá)”。若肝失疏泄,木不疏土,升降乖戾,則直接影響脾胃之運(yùn)化。脾氣不升則飧泄、便溏,脾氣不痛則腹脹、腹痛,稱(chēng)之肝脾不和;胃氣不降,反而上逆,則噯氣、呃逆、反酸、惡心、嘔吐,胃氣不通則胃脘脹痛,稱(chēng)之肝胃不和。則柴胡疏肝散、逍遙散、左金丸可予之。正如《血證論》所云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣以疏達(dá)之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免。”
3.4 對(duì)腎與膀胱氣化功能的影響 腎居下焦,主水。水雖賴(lài)于腎陽(yáng)的蒸化,但與肝氣之樞達(dá)亦不無(wú)關(guān)系。若肝氣不暢,勢(shì)必影響腎與膀胱的氣化,氣化不利則為癃、為閉、為淋,或?yàn)樗悍簽E之病等?!端貑?wèn)。大奇論》曰:“肝壅……不得小便。”《難經(jīng)。十六難》曰:“假令得肝脈……閉淋,溲便難”。均為肝失疏泄,致腎與膀胱氣化失常之證機(jī)。姜師臨證亦有水腫(狼瘡腎)、淋證(泌尿系感染)驗(yàn)案[2] ,以柴胡劑治之,疏化而利,效若桴鼓,是為肝主疏泄對(duì)腎與膀胱及水液代謝影響的有力佐證。
3.5 對(duì)膽的影響 肝膽相連,膽內(nèi)貯膽汁,膽汁來(lái)源于肝,為肝之余氣所化,而膽汁泄注于小腸有賴(lài)于氣機(jī)的調(diào)暢。故膽之活動(dòng),膽汁的分泌與排泄取決于肝主疏泄的功能。肝疏泄如常,則膽汁排泄通暢,有助于飲食物的消化吸收。若肝失疏泄,影響膽汁的分泌與排泄,膽汁量少而稠,排泄不暢,則脅正脹痛,口苦,納食不化,厭油膩,甚至黃疸。所以臨證中,膽系疾病當(dāng)以疏利肝膽為法,且須保情緒舒暢。4 肝主疏泄與男精、女經(jīng) 陰器為肝經(jīng)所過(guò),男子的排精,女子月經(jīng)與肝主疏泄亦有密切關(guān)系。男精的正常排泄,是肝腎二臟合作的結(jié)果,肝疏泄如常則精液排出通暢有度,肝失疏泄,則精出過(guò)度或不暢。臨床所見(jiàn)陽(yáng)萎、不射精、慢性列腺炎俱與肝失疏泄有關(guān),以陽(yáng)萎為例,器質(zhì)性病變者不足10%,多為心因性,而予疏達(dá)肝氣,調(diào)暢情志,每有斬獲。氣血調(diào)和是女子經(jīng)血的排泄能否通暢有度的重要條件,肝氣調(diào)達(dá),血脈流通,沖脈之氣旺盛,血海充盈,則經(jīng)期正常,經(jīng)行通暢。若肝疏泄無(wú)權(quán),氣亂血亂,沖任失司,血海蓄溢失常,故行經(jīng)先后不定期,經(jīng)量或多或少,甚則崩漏。氣郁則血行瘀滯,沖任失暢,故經(jīng)色暗紅、經(jīng)行不暢;若血行不暢,不通則痛,則見(jiàn)痛經(jīng),甚則胞脈阻塞,可發(fā)為閉經(jīng)。肝氣郁結(jié),氣滯于肝經(jīng),而肝之經(jīng)脈布于胸脅過(guò)小腹,加之經(jīng)前或經(jīng)期沖脈氣盛,兩因相合,則影響沖任氣血流暢,致使肝之經(jīng)脈塞滯,可見(jiàn)經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛。王氏 [3] 認(rèn)為女子以肝為先天,婦科經(jīng)病多于肝失疏有關(guān),而以疏肝解郁法治之,往往收效。5 肝主疏泄與現(xiàn)代研究 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝主疏泄與大腦皮層的興奮及抑制以及植物神經(jīng)(特別是交感神經(jīng))功能狀態(tài)關(guān)系密切 [4,5] .而肝氣郁結(jié)與中樞神經(jīng)對(duì)精神情緒調(diào)節(jié)功能的異常密切相關(guān) [6,7] .鐘氏等 [8] 發(fā)現(xiàn)甲亢患者有部分肝功能異常,根鋸中醫(yī)理論,這種異常又可能主要是肝主疏泄異常所致,提示肝主疏泄功能與甲亢的發(fā)病機(jī)理似有一定的關(guān)系。嚴(yán)氏等 [9] 發(fā)現(xiàn)肝郁患者及肝郁型大鼠免疫機(jī)能下降,從而認(rèn)為中醫(yī)肝主疏泄的理論有其現(xiàn)代免疫學(xué)基礎(chǔ)。中醫(yī)肝的主體功能應(yīng)當(dāng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)的功能。凌氏 [10] 認(rèn)為“肝”在腦與消化功能間起到橋梁作用,肝主疏泄與腦腸肽具有相關(guān)性,所以肝失疏泄所致的肝氣郁結(jié)除有精神情志異常外,常出現(xiàn)納呆、噯氣、腹脹、脘腹痛、腹瀉等消化道癥狀。有學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為肝主疏泄的功能在機(jī)體心理應(yīng)激中起著決定性的作用,中醫(yī)的肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心 [11,12] .
綜上,可見(jiàn)肝主疏泄功能具有一定的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)(neuroendocrine_immunomodulation,NIM)網(wǎng)絡(luò)的功能機(jī)制。在神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)之間,存在多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素及免疫因子所 介導(dǎo)的相互作用與調(diào)節(jié),在整體水平上構(gòu)成NIM網(wǎng) 絡(luò),NIM網(wǎng)絡(luò)是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境及生理功能平衡和穩(wěn)定的根本基礎(chǔ)。
肝主疏泄的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)在于保持全身氣機(jī)的流暢,調(diào)節(jié)人體精、氣、神、血、水的正常運(yùn)轉(zhuǎn),肝的疏泄功能是人體臟腑功能活動(dòng)的基本形式的概括。趙羽皇說(shuō):“蓋肝性急善怒……故發(fā)于上則頭眩耳鳴,而為目赤;發(fā)于中則胸滿脅痛,而或作吞酸;發(fā)于下則小腹痛疝,而或溲溺不利;發(fā)于外則寒熱住來(lái),似瘧非瘧,凡此諸癥,何莫非肝郁之象乎。”《讀醫(yī)隨筆》曰:“醫(yī)者善于調(diào)肝,乃善治百病,《內(nèi)經(jīng)》曰升降出入,又曰疏其氣而使之調(diào)。故東垣之講脾胃,河間之講玄府,丹溪之講開(kāi)郁,天士之講通絡(luò),未有逾舒肝之義者也。”可知肝失疏泄致百病,而善于調(diào)肝,使肝之疏泄如常,亦能治百病。明了肝主疏泄功能對(duì)機(jī)體整體調(diào)節(jié)作用,具有重大臨床意義。
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