護(hù)士考試輔導(dǎo)之前置胎盤

　　胎盤的正常位置附著于子宮體部，如果附著于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，威脅著母兒生命安全。多見于高齡或經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，發(fā)病率為1：55～1：200左右，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　1、病因

　　目前尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜病變、胎盤面積過(guò)大或受精卵發(fā)育遲緩等有關(guān)。產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、宮內(nèi)手術(shù)或多次刮宮等因素引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全、當(dāng)受精卵植入時(shí)，血液供應(yīng)不足。為攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積，伸展到子宮下段，形成前置胎盤。還可能由于胎盤面積過(guò)大，如多胎妊娠、母兒血型不全等的過(guò)大胎盤伸展至子宮下段或遮蓋子宮頸內(nèi)口?；蛴懈碧ケP延伸至子宮下段。也可能由于受精卵發(fā)育遲緩，到達(dá)子宮腔時(shí)尚未具備植入能力而繼續(xù)下移，結(jié)果植入子宮下段，在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤。

　　2、分類

　　按胎盤邊緣與子宮頸口的關(guān)系分為三種類型。

　?。?）完全性前置胎盤：胎盤完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。

　?。?）部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋于宮頸內(nèi)口。

　　（3）邊緣性產(chǎn)置胎盤：胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣，又稱低置性前置胎盤。

　　3、臨床表現(xiàn)

　?。?）妊娠晚期無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，常無(wú)任何誘因，突然發(fā)生，為主要特征。陰道流血時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、流血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性前置胎盤約在孕28周左右出血，偶有發(fā)生于孕20周者，次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量流血即可使病人陷入休克狀態(tài)。邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚，甚至臨產(chǎn)方有流血，量也較少。部分性前置胎盤的出血情況介于兩者之間。

　　（2）腹部檢查：腹壁軟，無(wú)壓痛，子宮張力不大，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，但因胎盤附著于子宮下段，胎先露入盆受阻故先露高浮，胎位異常，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上緣聽到胎盤雜音。

　?。?）產(chǎn)后出血和感染：由于胎盤附著于子宮下段，產(chǎn)后影響子宮收縮，宮頸處血運(yùn)豐富，組織脆弱，分娩時(shí)易撕裂造成產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦抵抗力降低，加之盈盤剝離面靠近宮頸外口，細(xì)菌容易上行感染。

　　4、診斷

　?。?）根據(jù)妊娠晚期突然發(fā)生無(wú)痛性反復(fù)陰道出血的病史，結(jié)合腹部體征。

　?。?）超聲掃描：B型超聲檢查，對(duì)胎盤定位的準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，對(duì)母嬰均無(wú)損傷，可反復(fù)進(jìn)行，基本上取代了其他檢查方法。對(duì)可疑前置胎盤病例，應(yīng)盡早采用B型超聲檢查。

　?。?）陰道檢查：有擴(kuò)大胎盤剝離面引起大出血的危險(xiǎn)，如能確診即無(wú)必要作陰道檢查。確有必要，必須在輸血、輸液和做好手術(shù)準(zhǔn)備的條件下方可進(jìn)行。

　　（4）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部分的胎盤有陳舊血塊或壓跡，呈黑紫色或暗紅色，胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm.

　　5、治療與護(hù)理

　　以制止出血、糾正貧血、預(yù)防感染為處理原則，根據(jù)產(chǎn)婦的一般狀況、孕期、胎兒成熟度、出血量的多少、產(chǎn)道條件等情況綜合分析，制定處理方案。

　?。?）期待療法：目的在于保證孕婦安全的前提下使胎兒能達(dá)到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。這種處理方法適用于出血量少，孕婦全身情況許可，胎兒存活者。

　　①絕對(duì)臥床休息，給予鎮(zhèn)靜、止血、補(bǔ)血藥物，如利眠寧、維生素K、硫酸亞鐵等，出血完全停止后酌情安排下地輕微活動(dòng)。

　?、诿芮杏^察陰道流血量、色和性質(zhì)，保留會(huì)陰墊，必要時(shí)臀下放置彎盤準(zhǔn)確估計(jì)出血量，完成觀察記錄。

　　③監(jiān)測(cè)生命體征，注意孕婦主訴，如出現(xiàn)頭暈、腹痛、宮縮、血壓或血色素下降、胎心變化等，需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

　?、茴A(yù)防感染，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日沖洗2次，使用消毒會(huì)陰墊，保持外陰清潔，必要時(shí)使用抗生素。

　　⑤禁止肛門檢查和灌腸，必要做陰道檢查時(shí)，應(yīng)該充分做好搶救及急診手術(shù)準(zhǔn)備。

　　⑥做好母嬰搶救藥物、物品和器械的準(zhǔn)備，如常規(guī)配血、備血、輸液、氧氣、緊急手術(shù)準(zhǔn)備，新生兒復(fù)蘇用品、早產(chǎn)暖箱等。

　?、咝睦碜o(hù)理，主動(dòng)關(guān)心和安慰病人。做好床邊護(hù)理，耐心解答問(wèn)題，消除病人因出血而引起的緊張、恐懼心理，使孕婦主動(dòng)配合治療。

　?。?）終止妊娠：期待療法無(wú)效，發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者，應(yīng)考慮終止妊娠。

　　①剖宮產(chǎn)術(shù)，能迅速結(jié)束分娩，提高胎兒成活率，促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮，減少或制止出血，是處理前置胎盤的主要手段。術(shù)前必須做好一切搶救準(zhǔn)備，對(duì)發(fā)生休克者，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，并根據(jù)胎盤的位置選擇子宮切口。

　?、陉幍婪置?，適應(yīng)于邊緣性前置胎盤；胎先露為頭位；臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利并估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者。用手術(shù)破膜方法使胎先露下降、壓迫胎盤達(dá)到止血目的；同時(shí)促進(jìn)子宮收縮，加速分娩。一旦產(chǎn)程進(jìn)展不順利，仍繼續(xù)出血，應(yīng)立即改用剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　③頭皮鉗和臀位牽引，雖能以先露下降壓迫胎盤止血，但易引起宮頸撕裂出血及胎兒損傷，對(duì)母兒均不利，故臨床上已少采用。

　　④產(chǎn)后按剖宮產(chǎn)術(shù)后及一般產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理，必要時(shí)對(duì)癥處理。

　?、葑龊贸鲈褐笇?dǎo)，落實(shí)避孕措施。

　　6、預(yù)防

　　做好計(jì)劃生育宣傳、指導(dǎo)工作，避免多次人工流產(chǎn)、刮宮及產(chǎn)褥感染，防止子宮內(nèi)膜過(guò)度損傷引起病變；認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)處理。