胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應、化學性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細菌感染所致的胸膜炎中，結核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎。結核性胸膜炎，屬于肺結核病五大類型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結核有密切的關系。

祖國醫(yī)學認為結核性胸膜炎不屬肺癆范疇，當屬"胸痛、咳嗽、發(fā)熱”等范疇，故治則方藥與肺癆也不相同。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入正處于高度過敏狀態(tài)的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結核病累及胸膜的后果。此時肺內可同時有或無明顯結核病灶，發(fā)現(xiàn)結核菌到達胸膜腔的途徑有三：

病變直接蔓延。

淋巴播散。

血行播散。

當機體處于高度變態(tài)反應狀態(tài)，結核菌及其代謝產物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當機體對結核菌過敏反應較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少數(shù)病人由干性胸膜炎進展為滲出性胸膜炎，胸膜炎癥早期先有胸膜充血、水腫和白細胞浸潤占優(yōu)勢，隨后淋巴細胞轉為多數(shù)，胸膜內皮細胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結核性結節(jié)形成。

祖國醫(yī)學認為，外感陽熱之邪、邪正相抗、陽盛于外，故發(fā)熱畏寒；熱乘于上，首取犯肺，肺失清肅則咳嗽；血乃屬陰，賴陽氣以運行，氣行血亦行，氣滯則血凝。邪毒蘊結于肺，阻礙氣機，脈絡瘀滯血運不暢，以致不通則痛，故胸痛劇烈，似針錐之狀，隨活動而加劇，元氣虧耗，肌腠馳松、津失氣攝、則容易出汗，身體衰弱無力；飲停于胸、清陽失于輸布、肺氣受損、肺絡陽氣不充；則氣促、紫紺，端坐呼吸而不能平臥。

結核性胸膜炎多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年，按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類。

干性胸膜炎

可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有癥狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側肩部；病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當刺激迷走神經時可引起頑固性咳嗽。查體可見呼吸運動受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時均可聽到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c。此時，胸膜摩擦音為重要體征。

結核性滲出性胸膜炎

病變多為單側，胸膜腔內有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。

按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎（又稱典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。

典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)燒、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸液出現(xiàn)和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難。

病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，少量胸液可無明顯體征。積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。

病因

結核菌從原發(fā)綜合征的肺門及縱隔淋巴結經淋巴管逆流到達胸膜腔。血行播散或臨近胸膜的結核病灶直接破潰使結核菌及其代謝產物直接進入胸膜腔，引起胸膜炎癥。

癥狀及體征：

（一）癥狀：起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。

（二）體征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、濕性胸膜炎積液量少或葉間積液可無體征。積液量多時可見患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱，氣管及心臟向健側移位，患側語顫減弱，叩診呈濁音或實音，呼吸音減弱或消失。

檢查

（一）常規(guī)檢查：血常規(guī)、血沉、肝功、血糖、乙肝五項TB－AB。

（二）細菌學：痰涂片、胸水集菌、培養(yǎng)或胸水TB-DNA查結核菌。

（三）胸水：常規(guī)、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。

（四）X線、胸正側位片、必要時可拍高KV、斷層或CT檢查。

（五）超聲檢查：胸腔A超或B超檢查，可測出液體的多少及定位。

（六）結核菌素試驗。

（七）肺功能檢查

（八）胸膜活檢、細菌學檢查陰性者

（九）胸腔鏡檢查：用于以上檢查不能確診者

診斷

（一）有上述臨床癥狀、體征，胸片顯示有胸腔積液的影像

（二）胸水常規(guī)及生化檢查符合滲出液

（三）胸水查到結核菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)結核病變。

（四）胸水ADA>50u/L，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助診斷。

（五）結素試驗：強陽性。陰性不能排除結核。

（六）A超或B超檢查可見積液征象。

（七）免疫檢查：TB－AB，SCIC，SIL－2R

（八）應排除其它原因引起的胸腔積液，必要時可用胸膜穿刺活檢。

鑒別診斷

（一）干性胸膜炎以胸痛為主，要與肋間神經痛，心絞痛，大葉性肺炎及帶狀瘡疹早期的胸痛及支氣管肺癌胸膜轉移等相鑒別。胸痛可放射到腹部要與急腹癥區(qū)別。

（二）濕性胸膜炎：先鑒別是滲出液或漏出液，結核胸液為滲出性。胸液檢查：

1．物理性狀：多為草黃色、透明或稍混濁、易凝固,少數(shù)為血性。

2．比重>1.018。

3．細胞數(shù)>0.3×109/L，淋巴細胞占優(yōu)勢，可達80%。

4．蛋白定量>30g/L。

5．胸液蛋白/血清蛋白>0.5。

6．LDH>200μ/L。

7．胸液LDH/血清CDH>0。

8．ADA>50μ/L。

鑒別

滲出性胸液要與以下疾病鑒別：

1．感染性疾病所致胸水：包括細菌、病毒、支原體真菌、寄生蟲等引起胸腔積液。

2．腫瘤性：如支所氣管肺癌、惡性腫瘤胸膜轉移及胸膜間皮瘤等。

3．結締組織性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性胸膜炎等。

4．其它原因致胸液、如美格氏綜合癥、乳摩胸、布卡氏綜合征等。

治療

原則：抗結核治療、減輕全身及胸膜反應，中量以上積液應積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除對肺及心血管的壓迫使肺復張，縱隔復位，抽出胸水防止和減輕胸膜粘連，保護肺功能。

（一）休息：急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)。

（二）抗結核藥物應用，方案2SHRZ/4HR。

（三）激素應用糖皮質激素有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、促進吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在有急性滲出，癥狀明顯，積液量多，可在有效抗結核藥物應用的基礎上應用。一般為強的松15－30mg/日，分三次口服，療程4－6周，待癥狀消失，胸液減少，可逐漸減量至停藥。

（四）胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到積液甚少，不易抽出為止，每次抽液一般不超過1000ml，抽液后可于胸腔內注入抗結核藥物和激素治療。

（五）對癥治療

（六）外科治療：嚴重的胸膜增厚和包裹性積液可做胸膜剝脫術。

西醫(yī)治療針對病因用藥。如為結核性胸膜炎，需選用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合用藥①異煙肼0.3克，每日1克，療程為1年。②鏈霉素0.75－1克肌注，每日1次，1個月后改為1克肌注，每周2－3次，共3個月。注意口麻、頭暈、耳鳴等副作用。②利福平0.45－0.6克，晨空腹服一次。或用乙胺丁醇等。全身中毒癥狀嚴重者，積液量多，可用強的松口服，每日20－30mg，療程為4－6周。中等量以上胸液者每周抽液1－2次，直至胸液減少。首次抽液一般不超過500毫升，以后每次抽液以不超過1000毫升為宜。注意抽液不能過多過快，以免引起復張后肺水腫。抽液后可針對病因，胸腔內注入藥液。還可用可待因鎮(zhèn)痛，咳必清鎮(zhèn)等。

中醫(yī)治療

夏枯草索500克，加水2000毫升，煎煮濃縮至1000－1200毫升，每次30－50毫升，每日3次口服，適用于懸飲而又發(fā)熱者。

結核中毒癥狀和胸腔積液存在時，應臥床休息。一般需休息2－3個月后逐漸恢復輕工作。適當增加營養(yǎng)、忌辛辣、煙酒等物，飲食要易于消化。