主要不是醫(yī)生的問題
醫(yī)療行業(yè)在整個醫(yī)藥行業(yè)中位處下游,中游有藥品經銷,上游有藥品生產或引進;而在整個醫(yī)藥行業(yè)之上,更有醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管者。這實際上是一個食物鏈。在這個食物鏈中越是處于高端,獲利越豐;越是處于低端,則獲利越微。醫(yī)藥行業(yè)是公認的暴利行業(yè),醫(yī)療行業(yè)因為處于這個食物鏈的最末端,其利益最微薄,暴利都流向醫(yī)療行業(yè)之外的其他環(huán)節(jié)。
圍剿紅包的戰(zhàn)爭正在打響。某省不久前發(fā)布醫(yī)療機構及醫(yī)生《索要、收受“紅包”、回扣責任追究暫行辦法》。按此辦法,凡索要收受“紅包”、回扣數額在1萬元以上的,將面臨行政降級或者撤職處分。最近召開的全國衛(wèi)生工作會議上,衛(wèi)生部負責人也宣布,衛(wèi)生部即將全面開展行業(yè)不正之風專項整頓工作,最先開刀的就是醫(yī)生收紅包。這位負責人稱,衛(wèi)生部門要設立患者投訴電話,凡收紅包、拿回扣的醫(yī)生都將被取消行醫(yī)資格。
坦白地說,我對此不以為然。醫(yī)療行業(yè)確實問題多多,社會滿意度確實很不理想,甚至可以說醫(yī)療行業(yè)是社會滿意度最低的行業(yè)之一。整頓醫(yī)療行業(yè)不正之風,必要性毋庸置疑。但正因為問題多多,更不應草率為之。僅僅迫于公眾義憤,不問情由,不待確診,只就表面現象下藥開刀,其結果往往會轉嫁矛盾,而掩蓋深層次的問題。
那么,深層次的問題究竟何在?用利益分析方法來考察,答案顯而易見。醫(yī)療行業(yè)并不是整個醫(yī)藥行業(yè)中獲利最大的環(huán)節(jié)。醫(yī)療行業(yè)在整個醫(yī)藥行業(yè)中位處下游,中游有藥品經銷,上游有藥品生產或引進;而在整個醫(yī)藥行業(yè)之上,更有醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管者。這實際上是一個食物鏈。在這個食物鏈中越是處于高端,獲利越豐;越是處于低端,則獲利越微。正如一位專家所云,目前我國病人總體醫(yī)療費用中,醫(yī)院所收的醫(yī)護人員的勞動費用其實很少,在總費用中所占的比例極小——大約在5%-10%之間,而這些費用也并非全部付給醫(yī)護人員。就連前任衛(wèi)生部部長也承認,大多數醫(yī)療技術服務項目收費價格較低,“不能補償醫(yī)療服務中的成本消耗,醫(yī)療機構只能從藥品銷售、大型醫(yī)療設備檢查和開展新特項目中得到補償,致使醫(yī)療行為扭曲”。
醫(yī)藥行業(yè)是公認的暴利行業(yè),醫(yī)療行業(yè)因為處于這個食物鏈的最末端,其利益最微薄,暴利都流向醫(yī)療行業(yè)之外的其他環(huán)節(jié)。譬如一具血管支架,產地美國只賣8000元,到了中國竟賣到18000元。多出來的10000元中,國家收取銷售總額21%-30%的稅收,保守計算至少拿走3780元;另外4000-5000元為分銷商所得;醫(yī)院所得為僅僅5%的管理費,即900元。醫(yī)療行業(yè)某種程度上類似城市快遞公司的快遞員,不過賺一點把藥品和其他耗材品從經銷商手上轉送到病人手上的跑腿費而已。本來是高智力的勞動,得到的卻幾乎是體力勞動的報酬。這種特殊形式的“腦體倒掛”在醫(yī)藥行業(yè)普遍存在。幾乎每個地區(qū),都只有寥寥兩三家特大型醫(yī)院、名牌醫(yī)院經營狀況良好,醫(yī)生收入豐厚。絕大多數中小醫(yī)院則清湯寡水,那里的醫(yī)生們,收入并不在社會平均水平之上,大多面臨著沉重的生存壓力。
但獲利最少的醫(yī)療行業(yè),卻是整個醫(yī)藥行業(yè)中跟社會互動最多最直接的環(huán)節(jié),仿佛整個醫(yī)藥行業(yè)的“形象先生”。于是,人們往往把整個醫(yī)藥行業(yè)存在的問題,簡單地統(tǒng)統(tǒng)歸咎醫(yī)療行業(yè),謗聲蜂起。
這就是說,真相其實很清楚,并不是醫(yī)生在“吃人”,而是一種食物鏈在“吃人”,醫(yī)生不過被迫充當這個食物鏈的末枝器官而已。
接下來的問題是,為什么會造成這種情況?或者換句話說,是什么造成這樣的食物鏈結構呢?一位專家曾披露:“高額的醫(yī)療費用主要是由藥品、消耗品、器材價格的虛高造成的。其中,中間環(huán)節(jié)的分銷商賺得太多了。”由此不難推導出部分答案,那就是監(jiān)管者的縱容。沒有監(jiān)管者的縱容,中間環(huán)節(jié)的分銷商根本不可能賺那么多,醫(yī)藥行業(yè)也就不可能那么黑。專家披露的另一個事實也佐證了這一點:“物價部門管醫(yī)院管得很緊,但所管的都是小錢,并未管到藥品器械這些高質消耗品。對這類產品,經銷商向物價部門報價是多少就是多少,物價部門并未限定此類商品的價格。然而,病人花錢最多的往往正是在這類高質消耗品上。有的抗菌素1000多元一支,注射10針就是1萬元;有的藥20元1片,一個療程下來就是幾千元。這部分在總體醫(yī)療費用中占了很大的比例。”上書國家部委呼吁抑制藥價的青年教師劉飛躍則提供了監(jiān)管者縱容與藥價虛高的具體情節(jié):“貴州圣濟堂制藥廠生產的鹽酸二甲雙胍片成本不足5元,政府的最高限價是46.80元。山西恒大制藥有限公司生產的絡血寶注射液,企業(yè)給經銷商的實際供貨價是2.10元,可物價部門給其定的零售價是14.50元。”很顯然,醫(yī)藥費用急劇攀升,以至超出絕大多數國民的實際承受能力,主要是醫(yī)藥行業(yè)中、上游環(huán)節(jié)與監(jiān)管者共謀的結果。
最后的問題是,為什么會有這樣的共謀?答案四個字:利益驅動。就醫(yī)藥從業(yè)者而言,他們只是商人,逐利而來,豈有他哉?不存在實質性的監(jiān)管,他們當然要百無禁忌。就監(jiān)管者而言,各個職能機構事實上都是獨立的經濟主體,有著與一般經濟主體毫無二致的強烈的利益沖動;放松監(jiān)管能為它們提供廣大的尋租空間,它們何樂不為!而醫(yī)藥市場的不斷擴張,醫(yī)藥產業(yè)的不斷膨脹,更可以給一些地方政府帶來兩個直接的收益:其一是刺激GDP的增長,帶來政績;其二是增加財政收入,因此同樣是何樂不為!以醫(yī)藥產業(yè)為支柱產業(yè),以權力培育醫(yī)藥市場,成了共識。這種情況下,要求加強對醫(yī)藥行業(yè)中、上游的監(jiān)管,把其利潤壓縮到合理的、即社會平均利潤的區(qū)間內,豈非虎口拔牙?便有了這樣微妙的對比:一方面,醫(yī)藥產業(yè)迅猛發(fā)展——1990年以來,我國醫(yī)藥工業(yè)產值年均遞增超過20%,既遠遠高于同期國民經濟的增長,亦遠遠高于全球醫(yī)藥工業(yè)的平均增幅。另一方面,中國被列為世界上“衛(wèi)生財務負擔”最不公平的國家之一——在2000年世界衛(wèi)生組織醫(yī)生負擔公平性的排名中,中國位居第188位,是倒數第四位。這兩種景觀之間是不是存在因果關系,實在頗堪玩味。
可見,醫(yī)療行業(yè)固然需要整頓,但醫(yī)療行業(yè)的問題主要不是醫(yī)療行業(yè)的問題,而是整個醫(yī)藥行業(yè)的問題,又尤其是監(jiān)管者的問題,是整個食物鏈的問題,而不能單單把醫(yī)生推上風口浪尖。醫(yī)生既要遭受來自食物鏈內部的盤剝,只能維持基本生存,又要承受強大的輿論和行政壓力,承受千夫所指。長此以往,難免身心交瘁。而醫(yī)生是我們的生命的看守者,如果醫(yī)生自己都身心交瘁,還能指望他們看守我們的生命嗎?從這個意義上講,善待醫(yī)生,其實就是善待我們自己。
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