詞曰：滔滔大洋彼岸花，白衣道盡辛酸，醫(yī)山有路勤為徑，歲月依舊在，幾縷白發(fā)生。

急診病房手術室，慣看生老病死，醫(yī)愫情懷喜相逢，中外多少事，都付笑談中。

在美國和日本，醫(yī)生是十分受人尊敬和羨慕的職業(yè)。雖然他們的民眾同樣對“看病難、看病貴”頗有微詞，但對醫(yī)院和醫(yī)生卻是絕對的好評。中國社會也面臨同樣的 問題，為何最終結(jié)果卻是醫(yī)院和醫(yī)生成了“炮灰”呢？如果單從“人性本善”的出發(fā)點去考慮，究竟是什么地方我們做得不如別人呢？

交流是關鍵。先看看UCSF的醫(yī)療流程：上午，住院醫(yī)來醫(yī)院的第一件事就是preround，帶著醫(yī)學生把自己的病人看一遍。接著，在辦公室討論病情，再 由主治帶著整個小組進行床旁查房。下午，住院醫(yī)和主治分別再看一遍病人。與我們截然不同的是，如果他們請了某個�？茣�診，�？频膄ellow會每天上午自 己看一遍病人，下午和�？浦髦卧匐S診一遍病人。一般而言，除了preround會比較快一些，其他時候看病人平均要花上15分鐘/人次。這樣算來，假如一 個病人請了2個�？茣�診，一次看病人的時間假定為15分鐘，那么一天下來該病人接觸各組醫(yī)生的時間會在2個小時以上。

再說說和患者家屬的交流。UCSF的醫(yī)生在床旁看病人時，如果有家屬在旁邊，總會很熱情地和他們交流病情，類似我們特需的查房。但在我們醫(yī)院，科室往往規(guī) 定醫(yī)生查房時患者家屬不得在床旁。由于這樣的規(guī)定，查房時家屬看不到醫(yī)生工作，而查完房，醫(yī)生們又要忙于各種各樣的操作和文字工作，自然沒有完整的時間段 和家屬交流。于是，關于病情，家屬往往是從病人自身一知半解的描述和病友們的添油加醋中了解。這樣，一旦病人病重病危，家屬往往不能理解。當然，這時候我 們也著急了，又會花大把的時間找家屬談話，但是，沒有之前每天的細水長流，臨時突擊收效甚微，家屬多多少少還是會認為“被耽誤了”。

日本的醫(yī)生和患者的交流更是細微到讓人難以理解。我遇到過一個心絞痛、擇期做冠脈造影的患者。操作前夕，醫(yī)生和患者家屬們一起坐在一間布置得很溫馨的談話 室里，桌面上擺著心臟模型，然后醫(yī)生從心臟的血管解剖開始說起，慢慢解釋患者的胸痛是怎么形成的，最新的治療手段是什么，可能會有什么風險，最后是簽署同 意書，整個過程大約花了45分鐘。談話結(jié)束，我對談話醫(yī)生感嘆說：“你們有必要說得這么詳細嗎？”他笑了笑：“在不能保證百分之百做對一件事之前，任何一 步看似無意義的鋪墊都可能在將來的某一刻變得無比重要。”

UCSF收治的病種以常見病為主，住院醫(yī)大都可以按既定的流程表來診治，并十分講究循證醫(yī)學。當他們遇到較少見的疾病時，總是第一時間打開查詢工具進行查 詢。因此，UCSF的住院醫(yī)也許不能準確說出狼瘡腎的分型，甚至講不全狼瘡的11條診斷依據(jù)，但總能很迅速地從查詢工具上找答案。便捷的查詢系統(tǒng)對 UCSF住院醫(yī)而言，確實如虎添翼，但并非無往不勝。遇到復雜病例時，協(xié)和的住院醫(yī)往往能一下抓住問題的切入點展開診療計劃，就像我們在起點處遠遠地眺到 了終點的影子，然后不管三七二十一地往那邊跑。而UCSF的住醫(yī)院常常要經(jīng)歷一輪又一輪的查房和會診，慢條斯里地去摸索，最終得到答案。

出于對病情細膩的觀察和細致的查體，他們能體會到一些我們從未注意過的臨床知識，諸如：冠心病患者的耳垂常常會有一個橫行的皮膚褶皺；黑人的慢性腎衰患者指甲內(nèi)表面呈紅褐色，外表面呈白色，層次很清晰。

日本的醫(yī)院也是一樣，高度的信息化和便捷的查詢工具使臨床工作變得極為方便，但處理復雜病例時，也是一副慢悠悠的樣子。東京女子醫(yī)科大學是日本的心臟病中 心，地位類似于阜外，我在那里的心外科輪轉(zhuǎn)時，常常覺得他們的效率低，手術奇慢無比，當那邊的一個醫(yī)生很自豪地說他們心臟年手術量有近600例的時候，我 忍不住神氣地告訴他們阜外醫(yī)院一年有6000例。接下來那位醫(yī)生說了一句讓我覺得倍受挫折的話：“數(shù)量不能說明一切吧，中國的結(jié)核病人那么多，可到頭來治 療方法還得從國外學習。”

也許真的是這樣，我們從10個病例上學到的東西，別人在1個病例上就學全了。

臨床教學

當我拿到UCSF的輪轉(zhuǎn)表時，就被那琳瑯滿目的教學時間所吸引：每天都有2-3段完整的教學時間。如果要用一個詞來形容的話，“見縫插針”再恰當不過了， 因為這些教學時段往往是早、午餐時間，是臨床工作中的間隙，不會耽誤病人的救治，同時所有講課都免費提供精致的糕點和可口的飯菜，住院醫(yī)不必糾結(jié)于“聽課 吾所欲也，吃飯亦吾所欲也”。

在日常的工作時段，高年資住院醫(yī)、主治醫(yī)師也會不失時機地見縫插針，在查房結(jié)束時，哪怕剩下10分鐘，也會展開一個小話題。這些話題未必是臨床問題，可以 是“如何與教育程度很低的患者交流”、“醫(yī)生上Facebook是否影響專業(yè)形象”、“病人的隱私權和電子病歷”等等。

日本醫(yī)院的教學也有令人稱道的地方。每天查房結(jié)束后，查房教授會根據(jù)今天查房中的問題，布置任務讓住院醫(yī)們查找文獻，第二天查房之前會有一個“交流時間”，住院醫(yī)們根據(jù)自己查到的文獻簡要陳述后再彼此交換文獻。頗有點“讓李敖去讀書，我們再讀李敖”的味道。

某些科室還有一種有意思的教學方式，叫做“1萬日元的課本問答”，參與對象是實習醫(yī)生，規(guī)則是：發(fā)起者在辦公室的黑板上出一道題目，題目的范圍限于教材， 如果2天內(nèi)有人知道答案，就在黑板上寫出答案。第3天時，如果出題人認為答案正確，就把題目擦掉，而出題權力就落在了寫出答案的那個人手中，再由他/她出 下一道題。如此循環(huán)，直到?jīng)]有人能回答出問題時，那一萬日元就獎給出題者。

這樣做的好處很明顯，有助于實習醫(yī)生把課本爛熟于心，同時黑板上的問答又人人可見，是一個很好的復習資料。此外，教授期末出題大大省心，隨便摘幾道題就可以了。

工作之余干什么

當我在UCSF呆到第三個月，初來乍到的新鮮感逐漸褪去，外出旅行的興致也慢慢變淡，于是過起了醫(yī)院→圖書館→超市→回家的生活。想想在國內(nèi)的日子，大抵如此。

有一天，我在去超市的路上，發(fā)現(xiàn)一張熟悉的面孔迎面而來，他身穿短袖、短褲，一副陽光的樣子，邊聽音樂邊慢跑。這不是我現(xiàn)在那個小組的住院醫(yī)嗎？他昨天晚上剛上完夜班呀！我忍不住問道：“剛上完夜班就鍛煉，不疲勞嗎？”他笑了一下：“陽光真好，不是嗎？”

是呀，陽光真好。美國人享受生命，熱愛生活，更用一種積極的方式去休息。也許當繁重的工作壓力、瑣碎的日常軌跡或是某次不愉快的交流給你的心情帶來一絲陰霾的時候，最好的方式就是去感受陽光吧。

日本人是永遠的工作狂。日本社會有這樣一句對醫(yī)生的定義：醫(yī)生，就是犧牲自己生命來延長患者生命的職業(yè)。日本醫(yī)生們很自豪地接受了這種評價，同時也用行動 履行著這種評價。到了下班時間，只要主治醫(yī)生不走，大多數(shù)低年資醫(yī)生是不敢走的，而主治醫(yī)生又要看教授什么時候走，因此，盡管在醫(yī)局或病房里呆著沒事干， 住院醫(yī)們還是得看書、查文獻。

協(xié)和人的疑惑

美國的住院醫(yī)生和fellow階段的薪水都不是很高，UCSF的fellow月薪大概是4500美元。但他們個個都干勁十足，因為前景很誘人：在UCSF 一旦到了主治，月薪就可以一下子提升到1萬美元，甚至更高，開始步入高薪階層。也正因為這樣，UCSF的醫(yī)生都有著很完整的人生規(guī)劃，知道自己將來想干什 么，什么時候能干什么，什么時候買得起車，供得起房子。

日本低年資醫(yī)生的生活甚至可以說是拮據(jù)，東京物價世界第一，而大學醫(yī)院低年資醫(yī)生往往都是“月光族”。進入高年資后，生活開始逐步改善，一部分是因為獎金 的提高，更主要的方面是開始有資格在周末到私人醫(yī)院去打工（有點類似我們現(xiàn)在討論的“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”）。曾經(jīng)有個醫(yī)生夸張地告訴我，他周末在私人醫(yī)院工作 一天半的收入和前五天在大學醫(yī)院工作的收入相當。我吃驚地問他，為什么不干脆在私人醫(yī)院工作？他笑道，大學醫(yī)院能學東西，而只有你經(jīng)驗豐富，私人醫(yī)院才會 讓你打工。

醫(yī)生的成長過程讓我想到金庸小說里的劍宗和氣宗。華山劍派有兩大派系：劍宗和氣宗。前者注重劍式，學起來進步神速，幾個月就小有所成，幾年就能出山，行走 江湖。而氣宗注重內(nèi)力，十年才能一小成，數(shù)十年才能一大成。在頭幾年甚至一、二十年的時間里，氣宗的功夫一直不能與劍宗匹敵，到了三十年左右，二者才能實 力相當，但再練十年，劍宗無論在招數(shù)上還是氣勢上都不能勝過氣宗了。

進入?yún)f(xié)和的時候，年輕的住院醫(yī)都是躊躇滿志，希望為祖國的醫(yī)學事業(yè)揮灑青春。但幾年過后，繁忙的工作、沉重的壓力、不起眼的收入、工作中的不開心……最初 的理想慢慢被現(xiàn)實侵蝕�；仡^看看高中同學，學IT的、管理的、商業(yè)的，個個買車、買房、炒股、旅游，過得瀟瀟灑灑；再看看大學同學，到了地方醫(yī)院的，有人 甚至已經(jīng)是副教授未滿主治以上了。這種感覺，就好像師從同門，別人已經(jīng)劍氣沖天，我們還在扎馬步。怎么辦呢？醫(yī)學不會像別的行業(yè)那樣，很早地給你帶來財 富，協(xié)和也不是速成班，它只能慢慢熏陶年輕醫(yī)生。也許，過上數(shù)十年，再回首，你會發(fā)現(xiàn)當你成為一派掌門人時，當初那曾經(jīng)劍氣沖天的小子還是只會那一套劍 法。

結(jié)語

光陰如梭，三個月的時間一晃而過。時間雖短，但已經(jīng)在我的內(nèi)心深處留下烙印，我隱隱地感覺這段經(jīng)歷注定會影響我今后的行醫(yī)生涯。雖然，我現(xiàn)在還說不出究竟 會是什么。在舊金山的最后一個夜晚，我獨自散步在太平洋海灘，開始懷念那居于鬧市中的一抹寧靜，喧嘩里的一片莊嚴，悄悄地寫下：

深夜，我拖著月亮的尾巴穿梭在Ocean Beach

思念，一杯冒著泡的Cappuccino

距離，遠處的星星支撐起Pacific Ocean

回憶，一朵浪花親吻在Golden Gate Bridge……