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輸液“微!本烤刮:缀?

2012-09-06 11:36  來源:醫(yī)學教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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  最近,隨著濫用靜脈輸液的現(xiàn)狀漸漸被大家重視,有關(guān)輸液“微粒”的話題也引起了大家的關(guān)注。“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚,長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”,“有一學者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進行解剖,發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”,這些流傳在網(wǎng)絡(luò)上的說法是否真有其事?異物微粒的來龍去脈又是怎樣的呢?

  關(guān)于靜脈輸液這項技術(shù)的歷史沿革和應(yīng)用利弊,筆者已在《小談靜脈注射技術(shù)》一文中做了簡要敘述。直到上世紀前半葉,靜脈輸液才作為可靠的治療手段應(yīng)用于臨床。當前國內(nèi)的確存在嚴重濫用靜脈輸液的情況,這無疑會威脅醫(yī)療安全,給患者的健康帶來不必要的風險;與濫用靜脈輸液同樣嚴重的醫(yī)療現(xiàn)狀還有濫用抗生素,后者不但危害個人健康,還將對公共衛(wèi)生和未來醫(yī)療造成難以估量的影響。這兩種富有“中國特色”的醫(yī)療弊病有著非常復(fù)雜的社會背景,一定程度上有相互促進的關(guān)系。解決它們需要政府正確的決策和社會多方面的配合,在此不再贅述。

  “微粒”作為靜脈注射液中難以100%消除的“副產(chǎn)品”,其危害實際上早已被人們所熟知。尤其在過去,由于臨床認識不足、輸液技術(shù)不完善、藥品質(zhì)量難以控制,靜脈輸液中微粒的大小和數(shù)目遠高于今天。微粒經(jīng)靜脈注射進入血液循環(huán),繞開了人體的防御和濾過機制,又難以被免疫系統(tǒng)清除,造成在人體內(nèi)的長期存留。較大的微粒會阻塞口徑小的血管或刺激凝血機制形成血栓,嚴重時會導(dǎo)致相應(yīng)組織缺血;微粒存留會刺激機體產(chǎn)生異物反應(yīng)或過敏反應(yīng),嚴重時形成“異物肉芽腫”;微粒還會作為致熱原導(dǎo)致患者發(fā)燒?梢,微粒的危害是多方面的;谝陨险J識,各國藥典對靜脈注射藥物中的微粒含量均進行了相關(guān)規(guī)定!队幍洹罚1998年版)規(guī)定:對不再稀釋的注射劑,每毫升含5微米以上的微粒數(shù)不得超過100個,10微米以上的微粒數(shù)不得超過50個;我國藥典2005年版要求大容量注射劑每毫升大于10微米的微粒數(shù)不得超過25個,大于25微米的微粒數(shù)不得超過3個;美國藥典標準與我國類似。

  對藥物本身進行嚴格的質(zhì)量控制是否就能完全規(guī)避微粒的危害呢?答案是不能。由于靜脈注射的藥物在使用過程中難免受到各種污染,操作中帶入的微粒也不容忽視。除了藥物本身,不合格的輸液器具、操作人員手部衛(wèi)生、穿刺橡皮塞的碎屑脫落、藥物配置場所內(nèi)的空氣微粒都會造成藥物微粒污染。即便是在非常潔凈的超凈工作臺進行藥物配制,由于不同藥物之間配伍,PH變化等均可能形成新的微粒,中藥注射液配伍形成微粒更多。有學者將含中藥注射液的液體流經(jīng)藥液過濾器后取濾膜在顯微鏡下觀察并進行理化分析,發(fā)現(xiàn)濾膜截留的不溶性微粒主要成分為玻璃渣,橡膠屑,活性炭,藥物殘渣和毛屑索條等?梢娝幬镂⒘V獾奈廴静豢尚∮U。

  今天我們該如何看待這些藥物微粒呢?一方面,如上所述,我們應(yīng)認識到微粒的潛在危害是多方面的,無論是醫(yī)生還是患者,都應(yīng)嚴格掌握輸液治療的適應(yīng)證,能經(jīng)非輸液途徑給藥的,盡量避免采取輸液;另一方面,我們也沒有必要對輸液治療產(chǎn)生恐慌,以至于在該采取靜脈注射的時候疑慮重重。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,藥物和輸液技術(shù)日益改進,過去那些嚴重輸液并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)越來越低了。藥物質(zhì)量在國家標準的要求下較之過去更可靠,配制藥物和輸注藥物的技術(shù)在不斷改進,輸液器濾網(wǎng)的使用更可使微粒的數(shù)目大大減少。一次性輸液器濾網(wǎng)孔徑一般為20微米,能夠可靠濾去80%以上的微粒,近來又有孔徑更小,濾過率更高的國產(chǎn)濾網(wǎng)面世。

  那么,已經(jīng)進入人體的微粒該如何看待呢?傳言所稱“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚,長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”其實對了一半。首先,這些問題確實存在,尤其是在輸液技術(shù)還不夠完善的上世紀,這些臨床問題正是人們不斷改進藥物質(zhì)量、改進輸液手段的原因。在嚴格控制微粒數(shù)目和大小后,情況已有改觀。要知道,人體的毛細循環(huán)是有非常豐富的側(cè)枝的,正常情況下,多數(shù)毛細血管處于關(guān)閉狀態(tài),只在組織需要大量氧供時大量開放。即使一支毛細血管被小直徑的微粒阻塞,由于側(cè)枝的存在,也不致造成組織缺血缺氧。某些小口徑的毛細血管(直徑4微米左右)僅容紅細胞變形后通過,小于20微米的微粒與白細胞“體型”大致相當,除非引起嚴重的肉芽腫等炎癥反應(yīng),否則一般不會造成組織的病理學改變。有個極端的例子,上世紀80年代,一位患嚴重腸道疾病的患者失去了經(jīng)口進食的能力,只能靠輸液維持生命,在良好的醫(yī)療和護理下,這名患者已經(jīng)完全靠輸液營養(yǎng)生存了數(shù)十年,每天輸入2000毫升以上的液體,并在其間懷孕生子。故此已經(jīng)有輸液歷史的朋友們不必緊張。

  至于“有一學者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進行解剖,發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”的說法,實際也是來自上世紀60年代的尸檢結(jié)果,并以訛傳訛。筆者對這種說法的來源進行了檢索,發(fā)現(xiàn)基本都是引自1991年《實用護理雜志》的一篇文章,該文原文是“1963年Garvan和Gunner在尸檢中發(fā)現(xiàn)用過40升輸液的肺標本有5000個肉芽腫”,也是間接引用,標注引自1981年鄧居昌發(fā)表在《中國醫(yī)院藥學雜志》的某篇文章,該文已不可考。但就該說法本身來說就有許多疑點:首先傳言的“500個肉芽腫”應(yīng)為“5000個肉芽腫”之誤;其次,原文獻并未稱5000個肉芽腫均來自同一人;第三,即便來自同一人,只有一人的數(shù)據(jù)說服力顯然不夠,不能說明該肉芽腫為輸液微粒造成:空氣中的微粒較之輸液微粒要多得多,吸入微粒產(chǎn)生肉芽腫的可能性無法排除。在今天,大氣污染物中“可吸入顆粒物”超標嚴重,空氣質(zhì)量檢測指標中的“PM10”指的就是小于10微米的可吸入顆粒,在這些顆粒中,又有60%是PM2.5的細粒子,這些微粒可經(jīng)呼吸道進入肺泡,如果所謂微粒能產(chǎn)生大量肉芽腫,我們的肺在一吸一呼之內(nèi)早已吸入了大量微粒,那么我們的肺和氣道早該被肉芽腫填滿才是,顯然,事實并非如此。最后,原始文獻引用的顯然也是早于1981年的文獻,不能直接適用于當前。

  看來兩條網(wǎng)絡(luò)流行的說法并不可靠,但是老調(diào)還得重彈:對靜脈輸液,既要看到他的弊端和隱患,避免濫用;也不宜危言聳聽,夸大風險。只要能達到治療目的,無創(chuàng)傷的醫(yī)療技術(shù)無疑是首選。

  最近,隨著濫用靜脈輸液的現(xiàn)狀漸漸被大家重視,有關(guān)輸液“微粒”的話題也引起了大家的關(guān)注。“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚,長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”,“有一學者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進行解剖,發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”,這些流傳在網(wǎng)絡(luò)上的說法是否真有其事?異物微粒的來龍去脈又是怎樣的呢?

  關(guān)于靜脈輸液這項技術(shù)的歷史沿革和應(yīng)用利弊,筆者已在《小談靜脈注射技術(shù)》一文中做了簡要敘述。直到上世紀前半葉,靜脈輸液才作為可靠的治療手段應(yīng)用于臨床。當前國內(nèi)的確存在嚴重濫用靜脈輸液的情況,這無疑會威脅醫(yī)療安全,給患者的健康帶來不必要的風險;與濫用靜脈輸液同樣嚴重的醫(yī)療現(xiàn)狀還有濫用抗生素,后者不但危害個人健康,還將對公共衛(wèi)生和未來醫(yī)療造成難以估量的影響。這兩種富有“中國特色”的醫(yī)療弊病有著非常復(fù)雜的社會背景,一定程度上有相互促進的關(guān)系。解決它們需要政府正確的決策和社會多方面的配合,在此不再贅述。

  “微粒”作為靜脈注射液中難以100%消除的“副產(chǎn)品”,其危害實際上早已被人們所熟知。尤其在過去,由于臨床認識不足、輸液技術(shù)不完善、藥品質(zhì)量難以控制,靜脈輸液中微粒的大小和數(shù)目遠高于今天。微粒經(jīng)靜脈注射進入血液循環(huán),繞開了人體的防御和濾過機制,又難以被免疫系統(tǒng)清除,造成在人體內(nèi)的長期存留。較大的微粒會阻塞口徑小的血管或刺激凝血機制形成血栓,嚴重時會導(dǎo)致相應(yīng)組織缺血;微粒存留會刺激機體產(chǎn)生異物反應(yīng)或過敏反應(yīng),嚴重時形成“異物肉芽腫”;微粒還會作為致熱原導(dǎo)致患者發(fā)燒?梢,微粒的危害是多方面的;谝陨险J識,各國藥典對靜脈注射藥物中的微粒含量均進行了相關(guān)規(guī)定。《英國藥典》(1998年版)規(guī)定:對不再稀釋的注射劑,每毫升含5微米以上的微粒數(shù)不得超過100個,10微米以上的微粒數(shù)不得超過50個;我國藥典2005年版要求大容量注射劑每毫升大于10微米的微粒數(shù)不得超過25個,大于25微米的微粒數(shù)不得超過3個;美國藥典標準與我國類似。

  對藥物本身進行嚴格的質(zhì)量控制是否就能完全規(guī)避微粒的危害呢?答案是不能。由于靜脈注射的藥物在使用過程中難免受到各種污染,操作中帶入的微粒也不容忽視。除了藥物本身,不合格的輸液器具、操作人員手部衛(wèi)生、穿刺橡皮塞的碎屑脫落、藥物配置場所內(nèi)的空氣微粒都會造成藥物微粒污染。即便是在非常潔凈的超凈工作臺進行藥物配制,由于不同藥物之間配伍,PH變化等均可能形成新的微粒,中藥注射液配伍形成微粒更多。有學者將含中藥注射液的液體流經(jīng)藥液過濾器后取濾膜在顯微鏡下觀察并進行理化分析,發(fā)現(xiàn)濾膜截留的不溶性微粒主要成分為玻璃渣,橡膠屑,活性炭,藥物殘渣和毛屑索條等?梢娝幬镂⒘V獾奈廴静豢尚∮U。

  今天我們該如何看待這些藥物微粒呢?一方面,如上所述,我們應(yīng)認識到微粒的潛在危害是多方面的,無論是醫(yī)生還是患者,都應(yīng)嚴格掌握輸液治療的適應(yīng)證,能經(jīng)非輸液途徑給藥的,盡量避免采取輸液;另一方面,我們也沒有必要對輸液治療產(chǎn)生恐慌,以至于在該采取靜脈注射的時候疑慮重重。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,藥物和輸液技術(shù)日益改進,過去那些嚴重輸液并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)越來越低了。藥物質(zhì)量在國家標準的要求下較之過去更可靠,配制藥物和輸注藥物的技術(shù)在不斷改進,輸液器濾網(wǎng)的使用更可使微粒的數(shù)目大大減少。一次性輸液器濾網(wǎng)孔徑一般為20微米,能夠可靠濾去80%以上的微粒,近來又有孔徑更小,濾過率更高的國產(chǎn)濾網(wǎng)面世。

  那么,已經(jīng)進入人體的微粒該如何看待呢?傳言所稱“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚,長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”其實對了一半。首先,這些問題確實存在,尤其是在輸液技術(shù)還不夠完善的上世紀,這些臨床問題正是人們不斷改進藥物質(zhì)量、改進輸液手段的原因。在嚴格控制微粒數(shù)目和大小后,情況已有改觀。要知道,人體的毛細循環(huán)是有非常豐富的側(cè)枝的,正常情況下,多數(shù)毛細血管處于關(guān)閉狀態(tài),只在組織需要大量氧供時大量開放。即使一支毛細血管被小直徑的微粒阻塞,由于側(cè)枝的存在,也不致造成組織缺血缺氧。某些小口徑的毛細血管(直徑4微米左右)僅容紅細胞變形后通過,小于20微米的微粒與白細胞“體型”大致相當,除非引起嚴重的肉芽腫等炎癥反應(yīng),否則一般不會造成組織的病理學改變。有個極端的例子,上世紀80年代,一位患嚴重腸道疾病的患者失去了經(jīng)口進食的能力,只能靠輸液維持生命,在良好的醫(yī)療和護理下,這名患者已經(jīng)完全靠輸液營養(yǎng)生存了數(shù)十年,每天輸入2000毫升以上的液體,并在其間懷孕生子。故此已經(jīng)有輸液歷史的朋友們不必緊張。

  至于“有一學者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進行解剖,發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”的說法,實際也是來自上世紀60年代的尸檢結(jié)果,并以訛傳訛。筆者對這種說法的來源進行了檢索,發(fā)現(xiàn)基本都是引自1991年《實用護理雜志》的一篇文章,該文原文是“1963年Garvan和Gunner在尸檢中發(fā)現(xiàn)用過40升輸液的肺標本有5000個肉芽腫”,也是間接引用,標注引自1981年鄧居昌發(fā)表在《中國醫(yī)院藥學雜志》的某篇文章,該文已不可考。但就該說法本身來說就有許多疑點:首先傳言的“500個肉芽腫”應(yīng)為“5000個肉芽腫”之誤;其次,原文獻并未稱5000個肉芽腫均來自同一人;第三,即便來自同一人,只有一人的數(shù)據(jù)說服力顯然不夠,不能說明該肉芽腫為輸液微粒造成:空氣中的微粒較之輸液微粒要多得多,吸入微粒產(chǎn)生肉芽腫的可能性無法排除。在今天,大氣污染物中“可吸入顆粒物”超標嚴重,空氣質(zhì)量檢測指標中的“PM10”指的就是小于10微米的可吸入顆粒,在這些顆粒中,又有60%是PM2.5的細粒子,這些微粒可經(jīng)呼吸道進入肺泡,如果所謂微粒能產(chǎn)生大量肉芽腫,我們的肺在一吸一呼之內(nèi)早已吸入了大量微粒,那么我們的肺和氣道早該被肉芽腫填滿才是,顯然,事實并非如此。最后,原始文獻引用的顯然也是早于1981年的文獻,不能直接適用于當前。

  看來兩條網(wǎng)絡(luò)流行的說法并不可靠,但是老調(diào)還得重彈:對靜脈輸液,既要看到他的弊端和隱患,避免濫用;也不宜危言聳聽,夸大風險。只要能達到治療目的,無創(chuàng)傷的醫(yī)療技術(shù)無疑是首選。

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