公立醫(yī)院“去行政化”，表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。

　　自從2009年1月國務(wù)院正式出臺(tái)“新醫(yī)改方案”以來，在醫(yī)療保障改革和醫(yī)療體制改革兩方面，“新醫(yī)改”的進(jìn)展呈現(xiàn)嚴(yán)重的不平衡。醫(yī)保改革正在穩(wěn)步前行；但是醫(yī)療體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。

　　醫(yī)保改革的目的，一是通過醫(yī)療保險(xiǎn)分散百姓醫(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，二是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演“團(tuán)購”角色，制約醫(yī)藥費(fèi)用上漲的幅度�？墒牵�如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，而且效率不彰，即使醫(yī)保改革到位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也缺少選擇權(quán)，眾多抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的改革措施根本無法推動(dòng)。醫(yī)保改革對(duì)“看病貴”的緩解作用，會(huì)由于醫(yī)療體系改革的遲緩而大幅抵消。如果公立醫(yī)院改革不順利，那么“新醫(yī)改”就不可能取得成功。

　　公立醫(yī)院“去行政化”，表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。

　　自從2009年1月國務(wù)院正式出臺(tái)“新醫(yī)改方案”以來，在醫(yī)療保障改革和醫(yī)療體制改革兩方面，“新醫(yī)改”的進(jìn)展呈現(xiàn)嚴(yán)重的不平衡。醫(yī)保改革正在穩(wěn)步前行；但是醫(yī)療體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。

　　醫(yī)保改革的目的，一是通過醫(yī)療保險(xiǎn)分散百姓醫(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，二是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演“團(tuán)購”角色，制約醫(yī)藥費(fèi)用上漲的幅度。可是，如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，而且效率不彰，即使醫(yī)保改革到位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也缺少選擇權(quán)，眾多抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的改革措施根本無法推動(dòng)。醫(yī)保改革對(duì)“看病貴”的緩解作用，會(huì)由于醫(yī)療體系改革的遲緩而大幅抵消。如果公立醫(yī)院改革不順利，那么“新醫(yī)改”就不可能取得成功。

　　“行政型市場(chǎng)化”的現(xiàn)狀

　　當(dāng)今中國的公立醫(yī)院，處于“行政型市場(chǎng)化”或“行政性商業(yè)化”的組織和制度模式之中。

　　在公立醫(yī)院總收入中，業(yè)務(wù)收入的占比非常高；與此相對(duì)照，政府撥款或補(bǔ)貼已經(jīng)無足輕重。公立醫(yī)院的運(yùn)營依賴于收費(fèi)，似乎走上了市場(chǎng)化的道路。很多民眾甚至由此認(rèn)為，公立醫(yī)院“社會(huì)公益性淡化”的主要原因就在于市場(chǎng)化。這實(shí)屬誤解。中國公立醫(yī)院的所謂“市場(chǎng)化”，其實(shí)是受到行政體制嚴(yán)重制約和扭曲的“偽市場(chǎng)化”。

　　“行政型市場(chǎng)化”之“偽市場(chǎng)化”的核心特征之一，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格由政府決定，大部分常用藥品的價(jià)格（最高零售限價(jià)、中標(biāo)價(jià)和利潤加成）也由政府決定。行政定價(jià)的結(jié)果就是價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)。常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低，一般性醫(yī)療服務(wù)因此必然收不抵支。這就誘導(dǎo)公立醫(yī)院用兩個(gè)辦法來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)中的虧空，其一是多賣藥，其二是多用高價(jià)耗材。

　　政府采用行政管控措施，意在遏制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長，但效果完全失靈。公立醫(yī)院中人次均門診和住院費(fèi)用一直高速增長。供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)（俗稱“過度醫(yī)療”）問題的大量涌現(xiàn)，是公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用快速增長的主因之一。

　　“再行政化”思路

　　公立醫(yī)院究竟如何改革？對(duì)此，“新醫(yī)改方案”給出了兩條并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

　　“再行政化”的思路，就是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力集中在衛(wèi)生行政部門手中，具體包括：

　　——衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院上繳全部收入，然后由主管部門對(duì)其下屬實(shí)施全額預(yù)算管理。

　　——衛(wèi)生行政部門不僅負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院所有人員的編制。

　　——衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購。

　　——醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　事實(shí)上，眾多相關(guān)政府部門對(duì)于衛(wèi)生部門在“新醫(yī)改”過程中擴(kuò)充自身權(quán)力范圍的努力，普遍持不以為然的態(tài)度。這些相關(guān)部門對(duì)于現(xiàn)在擁有的權(quán)力，例如基礎(chǔ)建設(shè)審批權(quán)、編制管理權(quán)、價(jià)格管制權(quán)等，也都緊握不放。因此，上述“再行政化”的變革思路，實(shí)際上不可能變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。但是，這一思路的很多內(nèi)容，例如“收支兩條線管理”、藥品與耗材的集中招標(biāo)采購等，卻又體現(xiàn)在中央及各地醫(yī)改的很多政策文件以及具體實(shí)踐中。

　　“去行政化”思路

　　“去行政化”的思路是依據(jù)“管辦分開”，也就是公共服務(wù)的主辦者與監(jiān)管者分開的原則，徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級(jí)體制，賦予其真正的獨(dú)立法人地位。因此也可以說是“法人化”，具體路徑如下：

　　——建立并完善以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理的職能。

　　——建立政府通過公共財(cái)政購買服務(wù)的新機(jī)制，促使公立醫(yī)院行使社會(huì)職能，保持社會(huì)公益性。

　　——全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。

　　——解除不必要的價(jià)格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型的談判機(jī)制，通過醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長。

　　“去行政化”早已成為中國事業(yè)單位體系改革的核心原則之一。但是，“新醫(yī)改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，卻沒有明確給出“去行政化”的提法。在實(shí)踐中，“管辦分開”原則更是難以落實(shí)。目前有關(guān)的討論和實(shí)踐，主要停留在將公立醫(yī)院的經(jīng)營管理職能，從原來的政府機(jī)構(gòu)分離到另一個(gè)政府機(jī)構(gòu)或準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)中去。

　　其實(shí)，落實(shí)“管辦分開”原則的要害，在于推動(dòng)公立醫(yī)院走向“法人化”。在“法人化”的制度環(huán)境中，所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關(guān)系，成為完整意義上的獨(dú)立法人，對(duì)其所有活動(dòng)，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等，獨(dú)立承擔(dān)所有民事和刑事法律責(zé)任�，F(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級(jí)別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平之別，而沒有行政級(jí)別的高低上下之分。

　　公立醫(yī)院“去行政化”，表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。與公立醫(yī)院改革相關(guān)的政府改革林林總總，但是，很多專家、媒體和地方主管，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的兩會(huì)代表，都把焦點(diǎn)放在了“政府財(cái)政補(bǔ)償”上，異口同聲疾呼“落實(shí)”。說白了，就是向財(cái)政要錢，卻不關(guān)心政府與公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)關(guān)系如何界定，應(yīng)該建立怎樣的游戲規(guī)則。這顯然錯(cuò)置了改革的焦點(diǎn)。如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變，政府砸錢的過程就會(huì)變成老百姓的納稅打水漂的過程。

　　在很大程度上，正是由于公立醫(yī)院的頂層整體改革思路沒有對(duì)“去行政化”的各項(xiàng)要素加以明確，各地公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)基本上是在“再行政化”和“去行政化”之間搖擺，在某些方面推出了一些促進(jìn)公立醫(yī)院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續(xù)維持甚至強(qiáng)化已有的行政化體制和機(jī)制。

　　體制改革的核心，其實(shí)就是政府權(quán)力的再調(diào)整，舉世皆然。在很多情況下，改革遲滯或受阻的根本原因，在于政府部門對(duì)所有可能削弱其權(quán)力的改革舉措采取消極甚至抵制的態(tài)度。政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權(quán)力，而且還想增添更多的權(quán)力，這一點(diǎn)同樣舉世皆然。如果中國公立醫(yī)院依然深陷“行政化”的泥潭而無力自拔，那么“新醫(yī)改”就不可能成功。因此，公立醫(yī)院改革盡管艱難，但刻不容緩。