肺炎：肺泡及其周圍組織的感染

　　肺炎的常見癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和呼吸困難。癥狀的差異較大，取決于感染的程度和何種細菌所引起。對肺炎患者，應仔細聽診以估計病情。肺炎通常引起明顯的聲音傳導變化，用聽診器可以聞及。

　　多數情況下，胸部X線檢查可明確肺炎的診斷，并常有助于明確引起肺炎的病原菌。檢查痰液和血液標本亦可幫助確定引起肺炎的病原菌。

　　下面逐一介紹：

　　1.肺炎球菌肺炎

　　肺炎鏈球菌（肺炎球菌）是引起肺炎的最常見細菌。已知肺炎球菌有80種血清型，感染某型后，患者僅對該型產生免疫力，對其他類型不產生免疫力。肺炎球菌肺炎通常發(fā)生于上呼吸道病毒感染（感冒或流感）后，由于肺臟受累出現(xiàn)肺炎球菌感染。表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難以及呼吸時患側胸痛。亦常出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲倦及肌肉疼痛。痰液可呈鐵銹色血痰。

　　肺炎球菌疫苗可使70%的人群免受嚴重的肺炎球菌感染。對高危人群，如肺、心疾病患者，免疫系統(tǒng)功能低下者，糖尿病以及年齡大于65歲者，應進行預防接種。接種的保護作用通�？删S持終身，但有些極其高危者應在5～10年后再次接種。接種后，約半數人群出現(xiàn)注射部位發(fā)紅和疼痛，僅1%的人出現(xiàn)發(fā)熱和肌肉疼痛，嚴重過敏反應極為罕見。

　　多種抗生素包括青霉素，可用于治療肺炎球菌肺炎。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他抗生素。對青霉素耐藥的肺炎球菌感染亦需改用其他藥物；但這類肺炎球菌亦可對其他抗生素耐藥。

　　2.葡萄球菌肺炎

　　金黃色葡萄球菌所致者僅占院外獲得性肺炎的2%，但占院內獲得性肺炎的10%～15%.嬰幼兒、老年人、因患病而衰竭者、酗酒者，容易罹患該類肺炎。其死亡率約為15%～40%，部分原因是葡萄球菌肺炎通常發(fā)生于已有嚴重疾病的患者。

　　葡萄球菌引起典型的肺炎癥狀，但寒戰(zhàn)和發(fā)熱比肺炎球菌肺炎更為持久。葡萄球菌亦可引起肺膿腫（膿液積聚）和含氣的肺囊腫（肺氣囊腫），多見于兒童。葡萄球菌亦可經肺入血而導致其他部位的膿腫。胸腔內膿液的積聚（膿胸）亦較為常見。胸腔內積膿可用穿刺針或胸腔引流管進行引流。

　　3.革蘭氏陰性細菌肺炎

　　根據顯微鏡下染色的不同，將細菌分為革蘭氏陽性或革蘭氏陰性細菌。大多數肺炎由肺炎球菌和葡萄球菌所致，它們均為革蘭氏陽性細菌。革蘭氏陰性細菌，如克雷伯桿菌和綠膿桿菌，可引起極為嚴重的肺炎。

　　革蘭氏陰性細菌極少感染正常成人的肺臟。一般侵犯嬰幼兒和老年人，酗酒者，以及某些疾病患者，尤其是免疫系統(tǒng)功能異常者。革蘭氏陰性細菌感染常常發(fā)生于醫(yī)院和療養(yǎng)院內。

　　革蘭氏陰性細菌可迅速破壞肺組織，因此革蘭氏陰性細菌肺炎可迅速惡化。發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難為其常見癥狀�？忍嫡吵矶�色紅，呈膠凍狀。

　　由于感染嚴重，患者應住院進行積極治療，給予抗生素、氧療和靜脈補液。有時需要應用呼吸機。盡管采取有效的處理措施，仍有大約25%～50%的革蘭氏陰性細菌肺炎患者死亡。

　　4.流感嗜血桿菌肺炎

　　流感嗜血桿菌為一種細菌，而不是引起流感的流感病毒。β型流感嗜血桿菌是毒力最強的菌株，可引起嚴重的病變，包括腦膜炎、會厭炎和肺炎，通常累及6歲以下的兒童。然而，由于廣泛進行β型流感嗜血桿菌疫苗接種，嚴重的流感嗜血桿菌感染已較少見。流感嗜血桿菌肺炎較常見于美洲印第安人、愛斯基摩人、黑人鐮狀細胞病和免疫功能缺乏患者。大多數患者為其他類型的菌株感染所致，而非已接種的β型菌株。

　　感染后首先出現(xiàn)噴嚏和流涕，繼之出現(xiàn)典型的肺炎癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難，常出現(xiàn)胸腔積液。

　　對所有兒童均應進行β型流感嗜血桿菌疫苗接種。應在出生后2、4和6月接受3種劑量的預防接種。采用抗生素可治療β型流感嗜血桿菌肺炎。

　　5.軍團病

　　軍團病由肺炎軍團菌或其他軍團菌所致，在全部肺炎中占1%～8%，在致死性院內獲得性肺炎中占4%，常發(fā)生于夏末和秋初。軍團菌生活在水中，通過污染旅館和醫(yī)院內的空調系統(tǒng)可造成爆發(fā)流行。1976年在一家賓館出席大會的美國軍人發(fā)生呼吸道疾病的暴發(fā)流行，導致了該菌的發(fā)現(xiàn)和命名。尚未發(fā)現(xiàn)一例人與人之間的直接傳播感染。

　　盡管軍團病可發(fā)生于任何年齡，但以中年和老年人最常見。吸煙、酗酒和使用皮質類固醇者具有較大的危險性。軍團病的癥狀可輕微或為致死性的。

　　最初的癥狀出現(xiàn)在感染后2～10天，包括乏力、發(fā)熱、頭痛和肌肉疼痛。開始時干咳，以后可咳痰。嚴重感染者可出現(xiàn)嚴重呼吸困難，并常有腹瀉。精神錯亂及其他精神障礙較為少見。該病的確診需要進行痰液、血液和尿液檢查。由于肺炎軍團菌感染者可產生抗體，血液檢查可示血中抗體水平升高。然而，抗體檢查在病程結束前常不能獲得陽性結果。

　　紅霉素是軍團菌肺炎的首選治療藥物。病情較輕者，可采用紅霉素口服；病情嚴重者，應考慮靜脈用藥。本病的死亡率約為20%，院內獲得性感染者和免疫力低下者的死亡率更高。多數患者經紅霉素治療后獲得緩解，但康復需要較長的時間。

　　6.非典型性肺炎

　　非典型性肺炎是由典型細菌以外的病原體、病毒或真菌感染所致。最常見的病因為支原體和衣原體，為兩種細菌樣微生物。

　　肺炎支原體是5～35歲肺炎患者最常見的原因，但其他年齡較為少見�？稍谔囟ǖ娜巳喝鐚W生、軍人和家庭中發(fā)生流行。由于該病的潛伏期持續(xù)10～14天，流行擴散較慢。該病的暴發(fā)流行最常見于春季。

　　支原體肺炎常以全身不適起病，出現(xiàn)咽痛和干咳，并隨病情進展而逐漸加重。嚴重咳嗽發(fā)作時可有咳痰。大約10%～20%的患者出現(xiàn)皮疹。少數患者可出現(xiàn)貧血、關節(jié)痛或神經系統(tǒng)癥狀。癥狀通常持續(xù)1～2周，然后逐漸好轉。有些患者在數周后仍感到無力和疲乏。盡管支原體肺炎的病情可較為嚴重，但一般較輕微，大多數患者未經治療亦可康復。

　　肺炎衣原體是5～35歲肺炎患者的另一常見原因，亦可影響部分老年人。隨咳嗽形成的空氣微粒，可發(fā)生人與人之間的傳播。其癥狀類似于支原體肺炎。盡管有5%～10%老年患者發(fā)生死亡，但大多數患者不會形成嚴重感染。

　　通過檢查血中相關抗體和胸部X線檢查可對上述兩種疾病作出診斷�？股�素中紅霉素和四環(huán)素治療有效，但衣原體肺炎的治療反應較支原體肺炎為慢。若治療停止過早，癥狀易于復發(fā)。

　　7.鸚鵡熱

　　鸚鵡熱是由鸚鵡衣原體所致的一種罕見肺炎。這種病原菌主要存在于鸚鵡、長尾小鸚鵡和情侶鸚鵡等鳥類，但亦可見于鴿子、鳴鳥、雞和火雞等。通常由于吸入受感染鳥類的羽毛和糞便粉塵引起人類感染。亦可由于被感染的小鳥啄傷發(fā)生病原體傳播，罕見的情況下，病原體可隨咳嗽飛沫引起人與人之間的傳播。鸚

　　鵡熱主要是寵物商店或家禽飼養(yǎng)場工作人員的職業(yè)病。感染后1～3周左右，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和食欲減退。最初為干咳，以后可咳出綠色痰液。發(fā)熱持續(xù)2～3周，然后逐漸消退。病情可輕可重，視患者的年齡和肺部病變范圍而定。

　　血液抗體檢測是明確診斷最可靠的方法。

　　鳥的飼養(yǎng)者和主人應避免接觸病鳥羽毛和籠舍中的粉塵。應要求進口商用四環(huán)素對易感鳥類治療45天，通�？上�除病原體。

　　鸚鵡熱患者應用四環(huán)素治療，療程至少10天�；颊呖祻托枰�較長時間，尤其是重癥患者。未經治療的嚴重患者，病死率達30%.

　　8.病毒性肺炎

　　多病毒能感染肺臟，引起病毒性肺炎。對于嬰兒和兒童，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒以及流感病毒是最常見的病因。麻疹病毒亦可引起肺炎，尤多見于營養(yǎng)不良兒童。

　　對于健康成人，兩型流感病毒（即A型和B型），均可引起肺炎（見第185節(jié)）。水痘病毒亦可導致成人肺炎。老年人病毒性肺炎的主要病原體是流感病毒、副流感病毒或呼吸道合胞病毒。任何年齡的免疫力受損者均可發(fā)生合胞病毒和單純皰疹病毒所致的重癥肺炎。

　　大多數病毒性肺炎不需采用藥物治療以殺死病毒。然而，對某些重癥病毒性肺炎應采用抗病毒藥物。例如，合胞病毒和單純皰疹病毒肺炎可用阿昔洛韋治療。對衛(wèi)生工作者，老年人，某些疾病如肺氣腫、糖尿病、心臟病和腎臟疾病患者，應進行每年一次的流感疫苗接種。

　　9.真菌性肺炎

　　引起真菌性肺炎的三種常見病原體為：引起組織胞漿菌病的莢膜組織胞漿菌，引起球孢子菌病的粗球孢子菌，以及引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多數患者僅有輕微癥狀，并不知道他們已被感染。有些患者則病情嚴重。

　　組織胞漿菌病可發(fā)生于全球各處，但流行于溫帶和熱帶氣候的河谷地區(qū)。在美國，最常發(fā)生于密西西比河和俄亥俄河及東部的河谷地區(qū)。密西西比河及俄亥俄河河谷地區(qū)的居民，80%以上接觸過真菌。大多數人吸入真菌后不會出現(xiàn)癥狀。事實上，大多數人僅在進行皮膚試驗后始知自己曾接觸真菌�；疾≌呖捎锌人�、發(fā)熱、肌肉疼痛和胸痛。感染可導致急性肺炎，或發(fā)展為慢性肺炎，其癥狀可持續(xù)數月。極少數情況下，感染可擴散至身體其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃腸道。艾滋病及其他免疫系統(tǒng)受損者可出現(xiàn)播散性感染。通常痰液真菌檢查和血液抗體檢查可確定診斷；但是血液檢查僅能證實曾接觸過真菌，并非真菌致病的證據。治療主要包括抗真菌藥物，如伊曲康唑或兩性霉素B.

　　球孢子菌病主要發(fā)生于半干旱氣候的地區(qū)，以美國的西南地區(qū)和南美洲及中美洲的某些地區(qū)為多見。吸入真菌后，可無癥狀，或引起急性和慢性肺炎。有些患者，感染可擴散至呼吸道以外組織，主要為皮膚、骨、關節(jié)和腦膜。這種并發(fā)癥多見于男性，尤其是菲律賓人和黑人，以及艾滋病和其他免疫系統(tǒng)受損者。采集痰液標本或其他感染部位標本進行真菌檢查或血液抗體檢查可確定診斷。治療主要包括抗真菌藥物，如氟康唑和兩性霉素B.

　　芽生菌病主要發(fā)生于美國的東南、中南和中西部地區(qū)，以及北美洲大湖周圍地區(qū)。被吸入后，真菌主要引起肺部感染；但是感染后一般不出現(xiàn)癥狀。有些患者出現(xiàn)流感樣癥狀。少數情況下，慢性肺部感染的癥狀可持續(xù)數月。病變可擴散至身體其他部位，以皮膚、骨、關節(jié)和前列腺為多見。通常其診斷依靠痰中檢出真菌。治療主要包括抗真菌藥物，如伊曲康唑或兩性霉素B.

　　其他真菌感染主要發(fā)生于嚴重免疫功能低下者。這些感染包括新型隱球菌所致的隱球菌��；曲霉菌所致的曲霉�。荒钪榫�所致的念珠菌��；以及毛霉菌病。該四種疾病在全世界各個地區(qū)均可發(fā)生。隱球菌病為最常見的一種，可發(fā)生于健康人，但重癥隱球菌病僅見于原有免疫系統(tǒng)疾病如艾滋病的患者。隱球菌病可發(fā)生擴散，特別是到達腦膜，引起隱球菌性腦膜炎。曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者發(fā)生肺部感染。肺部念珠菌病為一罕見的感染疾病，主要發(fā)生于白細胞減少的患者，如進行化療的白血病患者。毛霉菌病，一種相對罕見的真菌感染，最常發(fā)生于嚴重糖尿病或白血病患者。該四種真菌感染的治療均采用抗真菌藥物，如伊曲康唑、氟康唑和兩性霉素B.但是，患有艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病的患者常不能康復。

　　10.肺囊蟲肺炎

　　卡氏肺囊蟲是一種可無害性地寄生于正常肺臟的普通微生物，一般僅在機體防御機制因腫瘤、腫瘤治療或患艾滋病等而低下時引起疾病。未接受規(guī)范預防措施的艾滋病患者，80%以上會發(fā)生肺囊蟲肺炎。這通常為人類免疫缺陷病毒感染者發(fā)展為艾滋病的最早征象。

　　大多數患者有發(fā)熱、呼吸困難和干咳。這些癥狀通常于數周內逐漸加重。雙肺不能輸送足夠的氧氣至血液中，導致嚴重的呼吸困難。

　　肺囊蟲肺炎的診斷依據為痰液的顯微鏡檢查結果，采取痰液標本的方法有兩種：誘痰法（用水或蒸氣刺激患者咳嗽）和支氣管鏡檢查法（插入儀器至氣道采集痰液）。

　　治療肺囊蟲肺炎的常用抗生素為甲氧芐啶-磺胺甲唑。其副作用，以艾滋病患者為常見，包括皮疹、白細胞減少和發(fā)熱。替代藥物有氨苯砜、甲氧芐啶、氯林可霉素、伯氨喹、曲美沙特、亞葉酸、阿托夸酮和戊烷脒。對嚴重低氧血癥患者應給予皮質激素。

　　即使進行治療，總病死率仍為10%～30%.對肺囊蟲肺炎已經治愈的艾滋病患者，一般應采用藥物如甲氧芐啶-磺胺甲唑或戊烷脒氣霧劑預防復發(fā)。

　　11.吸入性肺炎

　　口腔內的微小顆粒經常落入呼吸道，但在它們到達肺部或引起炎癥和感染前即被正常的防御機制清除掉。如果顆粒未能清除，它們即可引起肺炎。衰竭、酒精或藥物中毒、麻醉劑或疾病所致昏迷的患者極易發(fā)生該類肺炎。即使是健康人，如吸入大量的物質（如發(fā)生于嘔吐時），亦可發(fā)生肺炎。

　　化學性肺炎發(fā)生于吸入有毒物質時，主要為刺激而非感染所致。吸入的有毒物質通常為胃酸。吸入后的直接結果為突發(fā)性呼吸困難和心跳加快。其他癥狀包括發(fā)熱、粉紅色泡沫痰，以及低氧血癥所致的皮膚青紫（發(fā)紺）。

　　胸部X線檢查及動脈血中氧和二氧化碳水平測定有助于作出診斷，但這些結果顯然是相關聯(lián)的。治療包括氧療以及必要時的機械通氣（見第31節(jié)）。氣道吸引可將分泌物和吸入物清除出呼吸道。

　　有時，給予抗生素預防感染�；瘜W性肺炎通�？裳杆倏祻�，或發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征或細菌感染。大約30%～50%的化學性肺炎患者引起死亡。

　　細菌性吸入是吸入性肺炎最常見的類型，通常為細菌吸入肺部所致。

　　氣道的機械性阻塞可由吸入微粒和物體所致。較小的兒童常將東西放入口內，最為危險，可造成小玩具或玩具部件的吸入。成人亦可發(fā)生阻塞，以進食時吸入肉食為多見。如果吸入物嵌塞于氣管上部，可造成患者不能呼吸和講話。如果不迅速取出吸入物，患者將很快死亡。采用Heimlich方法松動吸入物，可挽救患者的生命。如果吸入物嵌塞于氣道下部，可產生刺激性慢性咳嗽和反復感染。通常于支氣管鏡檢查（以儀器觀察氣道和采集標本和取出異物的一種操作）時取出吸入物。