尊敬的李玲教授，各位老師、同學(xué)：

　　今天再次來到了北大——我們國家最高的學(xué)府，我感到很高興，也感到壓力很大。李玲教授給我出的題目是說說中國醫(yī)改，這個題目很大，我想把這幾年來我對中國醫(yī)改的一點思考聚焦一下，所以我把這個題目叫“聚焦中國醫(yī)改”，希望從紛繁復(fù)雜的矛盾中，理一理我們的思路，找到中國醫(yī)改最重要的本質(zhì)和內(nèi)涵。所以我把我的副標題稱為“醫(yī)改的目標、價值觀與戰(zhàn)略選擇”。

　　大家都知道，人的生存和健康古今中外任何時候都是最重要的，所以對于每一個國家，對于它的衛(wèi)生體制的建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一定是整個社會關(guān)注的焦點，也是各級政府工作的焦點。2009年4月揭開了中國新醫(yī)改的序幕。改革開放30年，中國醫(yī)改改了30年，但是2009年4月的新醫(yī)改和以前醫(yī)改不一樣的地方是，我們總結(jié)了改革開放30年的歷史經(jīng)驗，總結(jié)了國際上的先進經(jīng)驗，才有了新醫(yī)改的方案和實施意見。我用三句話總結(jié)中國醫(yī)改的進展：開局良好，進展顯著，富有創(chuàng)新。首先是保障體系的全覆蓋，這在中國的保障歷史上是沒有的，短短的幾年時間，我們整個醫(yī)療保障體系已覆蓋了12億人口。其他包括公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，基層醫(yī)療單位建設(shè)，基本藥品目錄制度的探索，公立醫(yī)院改革的試點等等。但是我認為最大的進展是思想觀念的更新，通過實踐，再認識，再實踐，再認識……的反復(fù)的認識過程，我們對中國醫(yī)改的理解，對我們所要走的這條路的規(guī)律認識的更深了。

　　但是我覺得醫(yī)改還是面臨挑戰(zhàn)的，第一、艱巨的衛(wèi)生任務(wù)；第二、艱難的改革歷程。和其他國家不同，中國的衛(wèi)生任務(wù)特別繁重：（1）人口譜。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人的期望壽命在增加，老年人占總?cè)丝诘谋壤�逐年上升，這是和經(jīng)濟發(fā)展相伴而來的，但是中國是在經(jīng)濟社會欠發(fā)達的時候，老齡社會提前來臨了，這對整個衛(wèi)生體制的要求，對衛(wèi)生總費用的壓力將是巨大的。（2）疾病譜的改變。對于欠發(fā)達國家來說疾病譜是以傳染病為主，而對于發(fā)達國家來說，慢性非傳染性疾病開始上升，中國的特點是，傳染病還依然沒有解決，而慢性非傳染性疾病已經(jīng)開始大幅度上升，心血管病、高血壓、糖尿病、腫瘤，從人群和發(fā)病的比例上來說，在全世界都是名列前茅的，而在傳染性疾病中我們依然沒有解決的還有很多，比如血吸蟲病、結(jié)核病，我們現(xiàn)在是全世界第二個結(jié)核病大國，而且現(xiàn)在的結(jié)核病都是耐藥的，用普通的抗結(jié)核藥是治不好的，還有就是帶有陽性的、有傳播性的結(jié)核病，世界上第一位的結(jié)核病大國是印度，第二就是中國，所以第二個特點是傳染性疾病和慢性病共存。（3）新的致病因素不斷的出現(xiàn)，包括環(huán)境污染、職業(yè)病、城市化，上海世博會剛剛結(jié)束，世博會有個口號叫做“城市，讓生活更美好”，城市是應(yīng)該讓生活更美好的，但不是說城市一定比農(nóng)村更美好的，它會帶來一些意想不到的致病因素和其他的危險因素，我認為英文對這個口號的表述更確切，它是“更好的城市，更好的生活”。在這樣一個艱巨的衛(wèi)生任務(wù)中，我們醫(yī)改要做的是“更好一些”。

　　我們醫(yī)改面臨的第二個挑戰(zhàn)是艱難的改革歷程。目前中國醫(yī)改面臨三個特征：第一是更系統(tǒng)化。中國醫(yī)改不是一個行業(yè)、一個部門所能夠做的事，是牽一發(fā)、動全身，是系統(tǒng)化的改革；第二是更深層次，是摸著石頭過河，現(xiàn)在已經(jīng)摸到深水區(qū)了，不是一個簡單的工作環(huán)境解決一個問題，而是必須深化體制和機制的改革。有人說用信息化解決中國醫(yī)改的問題，我認為信息化可以推動中國醫(yī)改，但是信息化不是解決中國醫(yī)改關(guān)鍵的、唯一的、特效的良藥，它是生產(chǎn)力，我們要解決生產(chǎn)關(guān)系的問題，在更深層次上把體制機制的改革搞好。第三是更深刻的利益調(diào)整，不是普惠制，改革的初期很多措施之所以能夠平穩(wěn)的為大家所接受，是普惠，大家都從改革中得到自身利益的滿足，但是現(xiàn)在不是，很多措施都涉及利益的調(diào)整，所以中國醫(yī)改不是一個普惠制的改革，一定是一個利益格局的調(diào)整。所以改革的時候我們更要看到的不是深化和進展，而是要清醒地看到我們所面臨的挑戰(zhàn)，所以我們可以把中國醫(yī)改描述為一個非常復(fù)雜的社會工程。

　　從中國醫(yī)改的本義上來說，有三個關(guān)鍵的問題要我們回答：到底為誰而改？到底為什么要改？到底從何改起？當我們把所有的精力，所有的研究聚焦成當前中國醫(yī)改的戰(zhàn)略關(guān)鍵問題的時候，我給大家講三條，第一是中國醫(yī)改的目標，這是我們一定要想明白的往哪里走；第二是新醫(yī)改的價值觀：我們改什么，往哪個方向改，它的價值觀念是什么；第三是戰(zhàn)略選擇：從哪里改起，中國醫(yī)改最能發(fā)揮效果，最能夠為社會所接受，最能體現(xiàn)我們的公平、效率和滿意度的價值觀念的戰(zhàn)略選擇是什么。第四、我們?nèi)绾瓮七M中國醫(yī)改的深化。

　�。ㄒ唬┬箩t(yī)改的目標

　　對于中國醫(yī)改的目標分歧不大，中國醫(yī)改的目標有三個要點：第一、中國醫(yī)改是為著中國人民大眾的醫(yī)改，是確保人民健康的改善；第二、我們怎么確保人民群眾的健康的改善，要建立一個合乎時代潮流、具有中國特色的體制，用這個體制來確保人民健康的改善；第三、我們?yōu)槭裁匆�以人民健康作為我們新醫(yī)改的目標呢，是為了我們社會的全面發(fā)展，人民健康的改善推動社會的全面發(fā)展。所以，中國醫(yī)改的核心是確保人民群眾的健康，是為了13億人民的健康，而人民健康的改善和整個社會的關(guān)系是互動的，是推動社會的全面發(fā)展，反過來說，離開了人民群眾的根本利益，離開了人民群眾健康的改善，社會的全面發(fā)展是不可持續(xù)的。那么我們?nèi)绾未_保人民健康的改善，那就需要建立一個合乎時代潮流，具有中國特色的體制，而這個體制是體現(xiàn)公平的，是實現(xiàn)低消耗、高效率的，是能夠滿足人民大眾的基本衛(wèi)生需求，所以中國醫(yī)療衛(wèi)生改革實際上是為了實現(xiàn)從經(jīng)濟發(fā)展，到社會和諧發(fā)展，到人的全面發(fā)展，這樣一個從低到高的人類發(fā)展的目標。這是上世紀90年代發(fā)展起來的人類發(fā)展理論的一般規(guī)律，這條規(guī)律和我們中國醫(yī)改所要追求的目標是相吻合的。

　　那么我們把這個體制打開，首先我們要建立一個保障體系，而后我們要建立一個衛(wèi)生服務(wù)體系，而后我們要建立一個管理監(jiān)督體系，這是中國衛(wèi)生改革完成目標和保證國家體制構(gòu)建的三個支柱。

　　（1）籌資保障體系。我們先說籌資保障體系，這是中國衛(wèi)生體制中很重要的結(jié)構(gòu)，它要求解決的是錢從哪里來，用到哪里去，中國醫(yī)改不解決錢從哪里來無法改，但是不是有了錢就能解決一切，還要解決用到哪里去。錢從哪里來呢？稅收籌資、社會保險、自付、救助，但是無論哪種籌資方式，最終都是來源于老百姓。稅收籌資是用稅收的辦法把老百姓的錢籌集起來，是把稅收的一部分用作醫(yī)療衛(wèi)生。社會保險也是來源于老百姓的繳費。第二、錢用到哪里去，所有衛(wèi)生總費用的去路，有供方和需方兩個部分的用處，它有一部分用于供方，是要改善供方的衛(wèi)生服務(wù)，但是更重要的是促進供方效率的提高；它要維護需方的利益，但是也要抑制需方的盲目沖動，它不是滿足需方各取所需，而是要把最少的錢用在最重要的地方，所以籌資保障是一個很重要的體系。什么叫籌資？通過稅收或保險把社會個人的小錢變成了社會共同的大錢。所以，籌資保障是公共財政概念，它充分體現(xiàn)了“公平”與“效率”。它把社會的小錢籌集起來，有人生病的時候，社會的大錢柜可以分擔(dān)這一部分人群的風(fēng)險。把這個問題想透，對于我們建立一個公平的、高效的籌資保障體系是很有好處的。

　�。�2）服務(wù)體系。服務(wù)體系分為公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。我認為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由三級網(wǎng)絡(luò)組成，包括省級的CDC（注：中國疾病預(yù)防控制中心），市（縣）級的CDC，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。省的CDC應(yīng)該管總體規(guī)劃，戰(zhàn)略選擇、培訓(xùn)和科學(xué)研究；市（縣）級的CDC應(yīng)該積極組織實施、分點指導(dǎo)；在哪里落實？在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不是說一個大醫(yī)院辦一個小醫(yī)院，而是建一個公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，我們要建立好這樣一個服務(wù)體系，并完整它的網(wǎng)絡(luò)，加大公共衛(wèi)生的投入，提高公共衛(wèi)生的水平。這樣一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，不是用辦大醫(yī)院的思想去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而是用辦“大衛(wèi)生”的概念去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心之間建立合理分流的、有序的診療秩序，改善醫(yī)患的信賴與合作，提高服務(wù)的能力和水平。這個兩層架構(gòu)，這個服務(wù)體系的建設(shè)還有一篇大文章好做。

　�。�3）管理監(jiān)督體系。在衛(wèi)生體系中，這是很重要的組成部分，它要決策和實施重大的衛(wèi)生政策，管理和監(jiān)督衛(wèi)生的全過程。如果把衛(wèi)生體制比作一條小船，那么管理監(jiān)督就是這條小船上的舵手，而保障體系和服務(wù)體系就是兩個水手，舵手是整個衛(wèi)生體系的中樞和靈魂，它決定著體制的方向、目標、戰(zhàn)略，同時要起監(jiān)督、調(diào)整、協(xié)調(diào)的作用；兩個水手，一個管著籌資保障，一個管著衛(wèi)生服務(wù)，如果舵手出錯了，這個小船就迷失方向，如果這兩個水手的劃槳不協(xié)調(diào)，那么這個小船就在汪洋大海里打轉(zhuǎn)，如果把衛(wèi)生體制比作三個人組成的小船，那么三個人合作起來才能完成我們衛(wèi)生體制的任務(wù)。

　　我的這一部分小結(jié)就是，我們要實現(xiàn)醫(yī)改目標的船和橋，就是個大衛(wèi)生體制，這個大衛(wèi)生體制就是由管理監(jiān)督、籌資保障、衛(wèi)生服務(wù)三個重要的組成部分。中國醫(yī)改聚焦就是聚焦在解決人民衛(wèi)生服務(wù)的提高，而它的保證就是把中國的大衛(wèi)生體制建立起來。