一、醫(yī)療保障制度覆蓋范圍較窄

　　美國是發(fā)達國家中少有的沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。它的醫(yī)療保障模式屬于剩余型，即政府只為收入低于一定水平的弱勢群體提供醫(yī)療救助，其他人要從市場上購買商業(yè)醫(yī)療保險。美國大約有84. 7%的人參加各類健康保險（ 包括59.3%的雇主為員工購買的保險、13.2%的Medicaid 保險、8.9%的私人保險、3.7%的軍人保險） ，還有大約15. 3%的人沒有被任何健康保險所覆蓋。[1]根據(jù)美國統(tǒng)計局的數(shù)字顯示，2007年沒有參加任何保險的大概有4570萬人，約占全國人口的15.3%.而到了2009年，這一數(shù)字又增加到4700萬人。[2]這4700萬人一旦生病了，就得不到任何公共和私人的醫(yī)療保險援助，可能面臨著個人破產(chǎn)的危險。

　　我國醫(yī)療保障模式經(jīng)過了從勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療向社會醫(yī)療的轉變，其覆蓋范圍也是比較有限。新醫(yī)改之前，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋范圍特別窄。1998年衛(wèi)生部第二次調(diào)查顯示農(nóng)村居民醫(yī)療保險覆蓋人口只占12.6%，其中合作醫(yī)療比重只有6.5%.2003年79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，全國大約有1000萬農(nóng)民因病致貧或者返貧。[3]新農(nóng)合的推行才使得農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋人口逐漸擴大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城市醫(yī)療救助的人口也從1993年的70.9%下降到1998年49.8%和2003年的43%.[4]另外非典型就業(yè)人員、農(nóng)民工都被排斥在醫(yī)療保險體制之外。從以上的數(shù)據(jù)分析可以看出，兩國醫(yī)療保障覆蓋范圍確實有限。所以新醫(yī)改方案的出臺也不足為奇了。

　　二、醫(yī)療成本居高不下

　　這是中美兩國新醫(yī)改的第二個重要原因。不僅發(fā)展中的中國存在看病貴的問題，富裕發(fā)達的美國也同樣有。美國GDP和醫(yī)療費用開支是全球最高的。2007年美國用于醫(yī)療服務方面的費用大概是2.26萬億美元，人均7439美元，是其它發(fā)達國家人均的兩倍左右，醫(yī)療服務的費用支出占GDP的比重達到16%，而英國占8.4%、德國是10.4%，是發(fā)達國家中最高的。醫(yī)療服務的費用增長已經(jīng)超過了居民工資增長速度和通貨膨脹速度，這也就意味著美國人要承受醫(yī)療成本的壓力是越來越大的，甚至可能出現(xiàn)由于醫(yī)療債務導致破產(chǎn)的危險。在美國62%的個人破產(chǎn)案例中，醫(yī)療債務成了其中一個因素，而且是所有因素中最主要的一個。[5] 2007年美國用于家庭平均健康醫(yī)療保險成本從1999年的5791美元上升到2009年13375美元，翻了一番還多。而單身公民的健康醫(yī)療保險成本也是從2196美元增長到4824美元，同樣增長速度驚人。如果醫(yī)療保障體系不改革，醫(yī)療保險費用的上漲將意味著數(shù)百萬的家庭和企業(yè)將難以承受這種負擔。

　　以“看病貴”為核心的醫(yī)療費用負擔成了我國居民的“新三座大山”之一。各個階層居民對我國醫(yī)療體制都不滿意。醫(yī)院門診費用、治療費用持續(xù)增長。在2005年以前，居民個人衛(wèi)生支出費用在衛(wèi)生總費用一直在50%以上，特別是2001年高達60%，這在世界上是少有的幾個國家。醫(yī)院門診人均醫(yī)療費也從1995年39.9元增加到2009年154元，年均增長19%；同期住院人均醫(yī)療費也從1667.8元增加到5775.5元，年均增長16%.其中從2000—2005年城市、農(nóng)村年均醫(yī)療衛(wèi)生支出則分別增長了13.5%和11.8%，而同期城市居民年均收入增長8.9%、農(nóng)村是2.4%，醫(yī)療衛(wèi)生增長幅度均超過同期居民收入增長。從1997年開始國家發(fā)改委連續(xù)23次調(diào)低藥品價格，就可以看出居民醫(yī)療成本較重。除去人口老齡化、醫(yī)療技術進步、 經(jīng)濟發(fā)展和通脹等客觀因素，由于醫(yī)院和醫(yī)生道德風險（Moral Hazard）導致的醫(yī)療服務費用的快速增長已經(jīng)給居民生活帶來了非常大壓力，醫(yī)療衛(wèi)生體制到了非改不可的時刻。

　　三、醫(yī)療保障效益差

　　美國的醫(yī)療開支總規(guī)模和人均值在世界范圍內(nèi)都是第一，而且，美國擁有世界上最先進的醫(yī)療技術。但是衡量醫(yī)療保障體系效益的國民健康指數(shù)卻與投入不相匹配。以即嬰兒死亡率和人均壽命指標為例。2006—2010年美國人均壽命僅列世界第38位，位列智利和古巴之后。[6]排在發(fā)達國家后位，甚至不如一些醫(yī)療資源匱乏的經(jīng)濟發(fā)展水平落后的發(fā)展中國家。嬰兒平均死亡率6.26‰也高于歐盟5.72‰的水平[7]，并且高于其他所有發(fā)達國家。低下的醫(yī)療服務質(zhì)量也是奧巴馬竭力推行新醫(yī)改的原因。我國2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1‰提高到143.0‰。[8]改革開放30年來我國人口平均壽命僅增加了3.8歲，也遠遠低于其它國家的增長。2000年世界衛(wèi)生組織對其成員國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效進行了比較，中國在全球199個國家排名第144位。大量的衛(wèi)生投入?yún)s伴隨著低效的產(chǎn)出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。

　　四、公平性不足

　　現(xiàn)有的制度使得較少的人占有了較多的醫(yī)療資源。在2000年的世界衛(wèi)生組織對成員國的醫(yī)療保障制度評估報告中，美國人均醫(yī)療支出排名第一位，國民健康水平卻排名72位，在醫(yī)療籌資分配公平指標方面也位列54位。而我國在這方面的指標也不靠前，2000年我國國民健康水平排名61位，醫(yī)療籌資分配公平性排名世界188位，倒數(shù)第四。我國醫(yī)療保障制度的不公平性橫向上表現(xiàn)為體制內(nèi)和體制外的不公平，即城鎮(zhèn)職工和居民占有大量的醫(yī)療資源，而臨時工、個體戶和農(nóng)民工卻不能享受城市基本的醫(yī)療保障�？v向上表現(xiàn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平，占總人口45%左右的城鎮(zhèn)居民卻占有全國70%的醫(yī)療資源，而廣大農(nóng)民卻使用不到30%的醫(yī)療資源。

　　當然中美兩國新醫(yī)改方案的出臺也有不同的原因。其一，具體到美國，實施全民醫(yī)保是民主黨固有的政治理念。羅斯福、杜魯門、約翰遜、克林頓都曾經(jīng)在推進全民醫(yī)保計劃上做過努力，雖然均以失敗告終，但是全民醫(yī)保始終是歷任民主黨總統(tǒng)的努力的方向。其二，具體到我國，政府責任的缺位也是不可忽視的。我國是政府主導型的醫(yī)療保障模式，長期以來政府在立法、監(jiān)管和財政方面都沒有盡到責任。目前缺少一部可以指導醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的法律，多是一些綱領性的文件，難免造成執(zhí)行力的打折。醫(yī)療機構處于混亂的競爭狀態(tài)，另外政府預算衛(wèi)生支出也不足，以2005年為例，政府衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費用的17.9%，個人支出長期高達60%，2009年全國衛(wèi)生總費用預計達16118.8億元，人均衛(wèi)生費用1192.2元，衛(wèi)生總費用占GDP比重僅占4.96%，也遠遠低于其它國家的比重。政府責任的缺位是導致“看病難”、“看病貴”的重要原因。