因其特殊的地位和身處首都的環(huán)境，北京市醫(yī)管局這個首度列入行政序列的省級醫(yī)管局的成立引起普遍關注，同時又讓公立醫(yī)院改革中的敏感環(huán)節(jié)之一——管辦分開，再度成為輿論焦點。

　　“既當‘裁判員’又當‘教練員’”，外界一直用這句話來抨擊衛(wèi)生行政部門與其下轄的公立醫(yī)院的關系。管辦分開，是專家學者普遍認可的解決這一問題的一劑“藥方”。但是，在醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)管和經(jīng)辦過程中，政府究竟應該扮演什么樣的角色，這在全世界都是一個難題。因此，無論是成立作為行政機構(gòu)的醫(yī)管局，還是成立企業(yè)性質(zhì)的理事會，管辦分開的每一次嘗試，都是一個伴隨著爭議與質(zhì)疑的摸索前行的過程。

　　醫(yī)管局“身影”頻現(xiàn)

　　在8月初舉行的北京大學光華衛(wèi)生經(jīng)濟論壇上，有聽眾質(zhì)疑臺上幾位來自不同地方的醫(yī)管局負責人：“你覺得公立醫(yī)院改革非要走管辦分開這一步嗎？不走不行嗎？”

　　“中國公立醫(yī)院的硬件、規(guī)模、技術跟歐美國家差不多，最大的瓶頸是管理。”北京市醫(yī)管局副局長毛羽說，“現(xiàn)在衛(wèi)生局管醫(yī)院管得不科學、不合理，必須要成立一個機構(gòu)去專門管理公立醫(yī)院，因此，醫(yī)管局的成立對推動公立醫(yī)院 管辦分開改革是必要的。”

　　在新一輪的醫(yī)改推進中，公立醫(yī)院改革的進展一直緩慢，而涉及醫(yī)院管理體制的改革，更是推動乏力。各地醫(yī)管局的成立，便是試圖補上這一短板。

　　四川省成都市于2010年1月成立醫(yī)管局，編制12人，負責成都市20個市級公立醫(yī)院人、財、物的管理，行使政府出資人的角色。“成都市醫(yī)管局掛牌在國資委下，和衛(wèi)生局并列平行，其分管副市長也不是同一個人。”成都市醫(yī)院管理局副局長何杰說。

　　與成都市“管辦分開又分家”的做法一樣，2011年6月掛牌成立的遼寧省鞍山市醫(yī)管局，是鞍山市政府直屬正局級事業(yè)單位，管理鞍山市19家公立醫(yī)院。“給我們的職責也是以出資人的身份履行政府辦醫(yī)的職責，其主要職能是四大塊：一是醫(yī)療運行質(zhì)量和效率的監(jiān)管；二是資產(chǎn)和財務運行的監(jiān)管；三是人力資源和績效的監(jiān)管；四是改革發(fā)展的協(xié)調(diào)。” 鞍山市醫(yī)管局局長仲偉海介紹，在調(diào)任醫(yī)管局局長之前，他曾是鞍山市衛(wèi)生局黨委書記。

　　相比成都、鞍山兩個地方而言，北京市醫(yī)管局屬于衛(wèi)生局下的“二級局”，北京市衛(wèi)生局局長兼任醫(yī)管局局長。

　　北京市醫(yī)管局成立之后，將介入醫(yī)院的基建、大型設備采購、公共衛(wèi)生、學科建設等各方面的具體管理，并將建立調(diào)解機制，統(tǒng)一規(guī)范管理醫(yī)患糾紛。此外，還將參照國企經(jīng)驗，引入監(jiān)事會、社會和第三方機構(gòu)進行監(jiān)督的監(jiān)督機制，監(jiān)事會成員將派駐到醫(yī)院。

　　這3個城市成立醫(yī)管局，都有相同的期望：醫(yī)管局負責辦好公立醫(yī)院；衛(wèi)生局負責制定統(tǒng)一的衛(wèi)生政策，專注于行業(yè)監(jiān)管。北京、鞍山等地都表示，公立醫(yī)院改革的下一步是將通過加強管理，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療行為，比如檢查濫用抗生素、開大處方、過度醫(yī)療等問題，控制藥費、檢查費在醫(yī)院收入中占的比重。

　　北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說，過去衛(wèi)生局對醫(yī)院實行的是粗放管理，成本控制是弱項。而醫(yī)管局專司管理醫(yī)院之職，實行行業(yè)化、精細化管理，醫(yī)院的就醫(yī)秩序、成本控制、醫(yī)患關系等都將會得到明顯改善。

　　路徑選擇大相徑庭

　　盡管從改革目標上看，北京與成都、鞍山基本一致，但在管辦分開的試驗中，幾個地方選擇的路徑大相徑庭。

　　北京選擇的是在大衛(wèi)生的框架下，醫(yī)管局相對獨立運作。有專家表示，改革有風險，北京作為首都，在改革上既不能太激進，也不能太保守，這是可以理解的。

　　而成都和鞍山選擇在衛(wèi)生系統(tǒng)之外建立獨立的醫(yī)院管理機構(gòu)。“公立醫(yī)院所有的事情都歸醫(yī)管局，衛(wèi)生局負責全行業(yè)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管，兩者分開比較好。”鞍山市副市長王忠哲說。

　　改革思路的分歧，實際上是源于對管辦分開的不同理解。目前，對于管辦分離的概念并無明確定義，僅有的共識是，“管”是指行業(yè)監(jiān)管的行政職能，“辦”則包括所有權(quán)的擁有和經(jīng)營管理的職能。至于這兩種職能怎么分、分到什么程度，并沒有一個明確的說法，以致在學術界研究和地方實踐中，都有各自不同的理解和操作。

　　衛(wèi)生行政部門的看法是，看起來衛(wèi)生部門在辦醫(yī)院，其實是政府在辦，很多部門都有份，發(fā)改部門管規(guī)劃，財政部門管財權(quán)，組織部門管人事，衛(wèi)生部門只是代表政府進行業(yè)務管理，所以其實已經(jīng)是“管辦分開”了。而目前需要做的是，應加強衛(wèi)生部門對醫(yī)院的監(jiān)管力量，使其規(guī)范行醫(yī)、精細管理。

　　而在記者采訪的幾位地方政府分管衛(wèi)生的副市長看來，單純從體制的角度看，體制外的管辦分離，即醫(yī)管機構(gòu)與衛(wèi)生局分離，要比體制內(nèi)即醫(yī)管機構(gòu)設在衛(wèi)生局內(nèi)部更有利。這有利于將管理權(quán)下放到醫(yī)院，使得衛(wèi)生局集中精力搞好行業(yè)監(jiān)管。

　　在學術界，則是完全不同的第三種觀點。有專家表示，統(tǒng)一的行政化管理，可能會妨礙公立醫(yī)院的獨立性運營，同時也難以克服公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源的痼疾。若要實現(xiàn)公立醫(yī)院的管辦分開，并非只有成立醫(yī)管局這一種途徑。

　　復旦大學經(jīng)濟學院教授蔡江南曾組織過對國外公立醫(yī)院管理體制的經(jīng)驗和教訓的課題研究。研究顯示，基于管辦分開后的管理權(quán)流向，存在兩種不同的路徑選擇——行政性管辦分離和企業(yè)性管辦分開。前者是流入另一個政府機構(gòu)（或準政府機構(gòu)），以香港醫(yī)院管理局為代表模式；后者是流入企業(yè)化的醫(yī)療管理集團或醫(yī)院本身，以英國醫(yī)院托拉斯為代表模式。

　　該課題組研究了8個國家（地區(qū)）的實踐經(jīng)驗和教訓后，得出結(jié)論：公立醫(yī)院的管理權(quán)直接交給企業(yè)化的醫(yī)院（或集團）來管理，更能夠提高醫(yī)院的經(jīng)營效率，能更好地滿足病人和社會的需要。

　　江蘇省鎮(zhèn)江市就是選擇了后一種路徑進行探索。該市成立了公立醫(yī)院集團理事會，理事會成員由衛(wèi)生、發(fā)改委、醫(yī)保、醫(yī)院等部門的人員組成。由理事會決定和任命醫(yī)院院長、財務總監(jiān)、藥品總監(jiān)，確定醫(yī)院績效管理目標和職工工資總額；實行院長負責制；取消醫(yī)療機構(gòu)行政級別，推行職員制等措施。

　　效果究竟能有多大

　　事實上，普通民眾關心的并不是用什么樣的模式實現(xiàn)管辦分開，而是這種模式究竟能給患者帶來什么，能否緩解看病難、看病貴。對實行管辦分開后的效果，幾位醫(yī)管局負責人的回答都十分謹慎。

　　成都市醫(yī)管局成立時曾向患者承諾，要公立醫(yī)院實現(xiàn)“服務好一點，排隊短一點，質(zhì)量高一點，費用低一點”。何杰說：“醫(yī)管局通過1年多的工作，在CPI飛漲的情況下，成都市屬公立醫(yī)院門診費用有所下降，住院病人費用沒有增長。醫(yī)院推出不少惠民措施，像預約就醫(yī)、藥品拆零賣等，就目前來看，雖然有一些成績，但是后面的路還很長。”

　　“看病難、看病貴是很復雜的問題，產(chǎn)生的原因有很多，所以我覺得把解決看病難、看病貴寄希望于醫(yī)管局不現(xiàn)實。”北京市醫(yī)管局副局長毛羽說，醫(yī)管局的作用可以反映在病人看病的過程中，比如加強管理后病人看病更加容易、更加方便；通過進一步規(guī)范治療，加強醫(yī)療費用預付制度的改革，使均次病人的費用有所下降等。但真正解決看病難、看病貴的問題恐怕要從價格、藥品流通、法律、醫(yī)療網(wǎng)絡建立是否完善、基層能力是否強等很多方面著手。

　　按照北京市的設想，醫(yī)管局還肩負促進公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)，推進人事制度、分配制度改革等職責。但在現(xiàn)實中，公立醫(yī)院院長幾乎都是由地方組織部門甚至黨委任命的，而經(jīng)費來源則由財政部門管理。醫(yī)管局如何將原本分散的權(quán)力加以集中，是一個難題，實際上也是公立醫(yī)院改革中管辦分開遇到的一大障礙。

　　“如果光分衛(wèi)生局那點事兒，沒啥意義，要分就都分，涉及醫(yī)保有收支分開的問題，財政補償也有財政分開的問題，人事管理也得分。只有做到這些，醫(yī)院投資人的地位以及國資委、醫(yī)院機構(gòu)應該承擔的職責和義務才能明確。” 鞍山市醫(yī)管局局長仲偉海覺得，這才是徹底改革的思路。

　　復旦大學經(jīng)濟學院教授蔡江南表示，由于每個地方的具體情況不同，而且差別很大，很難有一個“放之四海而皆準”的模式。至于管辦分開是否能夠達到預想的目的，要看具體的模式和設計以及各種配套條件是否具備。說到底，能不能夠讓病人滿意，同時又能調(diào)動起醫(yī)務人員的積極性，這才是決定公立醫(yī)院改革成功的關鍵。