【關(guān)鍵詞】 阿司匹林抵抗；應(yīng)對(duì)策略；心腦血管病

　　阿司匹林自1897年問(wèn)世以來(lái)已在臨床應(yīng)用100多年，當(dāng)初只是用作解熱、鎮(zhèn)痛和消炎，20世紀(jì)70年代后發(fā)現(xiàn)其抗血小板作用以后，便廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防及某些病人的一級(jí)預(yù)防。阿司匹林是缺血性心腦血管疾病治療領(lǐng)域中抗血小板藥物的基石，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，阿司匹林用于心腦血管疾病高�；颊�，可使多數(shù)心腦血管病事件大幅降低［1］。然而，阿司匹林的抗血小板作用存在著個(gè)體差異，在口服常規(guī)劑量（75～325mg/d）的患者中，有部分患者無(wú)明顯療效，仍發(fā)生血栓栓塞事件，這些患者可能存在阿司匹林抵抗（AR），其發(fā)生率約5%～45%［2］。

　　1 阿司匹林抵抗

　　阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），是指阿司匹林不能預(yù)防血栓形成事件的發(fā)生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一種現(xiàn)象。AR具有三方面的意義：第一、阿司匹林不能保護(hù)患者免于血栓性并發(fā)癥；第二、不能使出血時(shí)間延長(zhǎng)；第三、不能在體外抑制血小板聚集或不能抑制血栓烷的形成。目前用來(lái)評(píng)價(jià)AR的實(shí)驗(yàn)技術(shù)雖然較多，但尚未形成規(guī)范。當(dāng)前采用最多的是AR定義為符合下列3條標(biāo)準(zhǔn)中2或3條：（1）快速血小板功能分析儀所測(cè)ASA得分≥500；（2）5μmol/L二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集≥70%；（3）0.5mg/ml花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集≥20%.AR可誘導(dǎo)不良心腦血管病事件，因此對(duì)于AR者應(yīng)高度重視。

　　2 阿司匹林抵抗的應(yīng)對(duì)策略

　　AR的發(fā)生率相對(duì)較高，多存在于缺血性心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防病例中，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以治療，則很有可能釀成惡果。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)AR的人群，應(yīng)聯(lián)合其他抗血小板藥物或以其他藥物替代。但其他抗血小板聚集藥物也存在著類似AR的現(xiàn)象，如氯吡格雷抵抗。在防治缺血性血管病事件中，COX-1一直被用做阿司匹林作用的靶部位，而現(xiàn)在看來(lái)仍然不夠，巨噬細(xì)胞中COX-2也應(yīng)成為干預(yù)的目標(biāo)。此外，為了延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程或減少血栓事件，TP受體拮抗劑也是一種十分重要的治療手段。因此，未來(lái)較為理想的治療方案可能是COX-2與TP受體拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用，這一方面避免了阿司匹林抵抗現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)在防治動(dòng)脈粥樣硬化方面也更加有效。另外，在處理AR方面還需要注意患者個(gè)體的情況，如年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)、血紅蛋白水平、高脂血癥、精神緊張、吸煙、冠心病、非類固醇類抗炎藥（如布洛芬等）、應(yīng)激及阿司匹林的劑量等有關(guān)［3］。對(duì)血小板更新頻率快的患者可考慮大劑量給藥，給藥方式可實(shí)行晚上給藥，或間斷給予大劑量阿司匹林用藥，也可選用血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷，以減少AR現(xiàn)象，并發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。AR可伴氯吡格雷抵抗。美國(guó)休斯頓Methodist DeBakey心臟中心LeV等報(bào)告AR者可伴發(fā)存在氯吡格雷抵抗，因而使此類患者在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）后發(fā)生血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加。該中心研究結(jié)果顯示阿司匹林與氯吡格雷雙重抵抗為26.9%，雙重抵抗的最可能機(jī)制是血小板應(yīng)性全面增加，這提示應(yīng)該引起警惕的是一部分接受高危PCI的患者即使已經(jīng)給予了阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療，但仍可能不具有抗凝保護(hù)作用，因而這類患者為發(fā)生血栓栓塞事件的高危人群。對(duì)于這類患者，在環(huán)氧化酶-1（COX-1）抑制劑（如阿司匹林）和P2Y12拮抗劑（如氯吡格雷）之外，作用于其他位點(diǎn)的抗血小板藥物可能會(huì)有所裨益。AR替代藥物包括噻氯匹啶、潘生丁加用阿司匹林或者華法令加阿司匹林，或加用氯吡格雷等。不管如何應(yīng)用抗血小板制劑，均應(yīng)重視其效果。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中華心血管病雜志編委會(huì)。阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)（2005）。中華心血管病雜志，2006，34（3）：281.

　　2 Gum PA，Kottke Marchantk，Welsh PA，et al.Aprospective，blinded determination of the natural history of aspirin resistance amony stable patients with cardiovascular disease.J Am Coll Cardiol，2003，41（6）：961-965.

　　3 高東升，朱曉，于方治，等。冠心病患者阿司匹林抵抗現(xiàn)象及其機(jī)制的研究。中華老年多器官疾病雜志，2007，6（2）：128-129