動(dòng)態(tài)：1名患者已知被誤植

　　據(jù)報(bào)道，臺(tái)大醫(yī)院24日摘取腦死邱姓男子器官，檢驗(yàn)艾滋呈陽性，但卻告知臺(tái)大醫(yī)院與成大醫(yī)院移植團(tuán)隊(duì)是陰性，致使臺(tái)大醫(yī)院、成大醫(yī)院各有4名、1名病患，被移植入艾滋器官。事后兩院僅告知病患家屬，沒告訴患者，僅有一名臺(tái)大醫(yī)院換腎病人由家屬告知真相。

　　臺(tái)大醫(yī)院感染科主治醫(yī)師洪健清29日說，這名換腎病人得知后情緒崩潰、大喊無法接受，已派社工安撫。而在該院進(jìn)行移植的4名病患，院方已進(jìn)行抽血檢驗(yàn)，但因要檢測病毒量才能確定是否感染艾滋，因此暫不公布初步檢驗(yàn)結(jié)果。

　　另一名在成大醫(yī)院換心的30多歲女子，原計(jì)劃術(shù)后與男友完婚，卻因臺(tái)大疏失被植入一顆艾滋心臟，一切被打亂，消息傳來，女子男友痛哭，老母親更是淚水決堤，沒人敢告訴還躺在加護(hù)病房的女病患。

　　29日，成大醫(yī)院再傳出這名換心女子體內(nèi)已驗(yàn)出艾滋病毒抗體。成大醫(yī)院移植團(tuán)隊(duì)成員李伯璋表示，女子移植前體內(nèi)并無艾滋病毒抗體，代表身上艾滋病毒抗體來自捐贈(zèng)者，是否感染，還需檢測病毒量。

　　影響：6名醫(yī)生服藥預(yù)防

　　除5名病患家人痛苦，參與移植手術(shù)的臺(tái)大醫(yī)院、成大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員也是情緒壓抑。

　　成大醫(yī)院人員指出，該院團(tuán)隊(duì)前往摘心時(shí)，主刀醫(yī)師全程靠在手術(shù)臺(tái)，臺(tái)上不斷溢出混合灌流液與艾滋患者的血水，手術(shù)結(jié)束該醫(yī)師不但下半身被血水浸濕，內(nèi)褲被染紅，另外一名醫(yī)師襪子也被血水染紅。一位參與此次移植手術(shù)的臺(tái)大醫(yī)師，也被艾滋病患的血液直接噴到臉和眼鏡，評(píng)估后認(rèn)為感染風(fēng)險(xiǎn)不大，因此沒抽血也未接受預(yù)防性投藥。

　　臺(tái)大醫(yī)院感染科主治醫(yī)師洪健清表示，并不是所有和艾滋病患接觸的醫(yī)護(hù)人員，都需要預(yù)防性投藥，須依接觸感染的風(fēng)險(xiǎn)高低評(píng)估。成大醫(yī)院已有6名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防性投藥，其他醫(yī)護(hù)人員血液抗體已確定是陰性，表示未受感染。

　　臺(tái)大在經(jīng)過評(píng)估之后，只有那位醫(yī)師臉部被血液濺到，其他人員感染風(fēng)險(xiǎn)不高，并不需要預(yù)防性投藥，但院方尊重醫(yī)護(hù)人員自主意愿，近日進(jìn)一步抽血檢驗(yàn)。

　　洪健清表示，如果是艾滋病患的血液直接噴濺到眼睛、口腔，或是長了青春痘爛瘡的破皮處，一定要做預(yù)防性投藥，但如果只是血水碰到手部等表層，且皮膚并無傷口，被感染的幾率其實(shí)相當(dāng)?shù)�，也不必吃藥�?/p>

　　洪健清說，醫(yī)護(hù)人員最怕的是被針扎到，通常會(huì)追蹤3至6個(gè)月（艾滋有3至6個(gè)月空窗期），血液若呈陰性，就確定未感染，若是預(yù)防性投藥，通常須持續(xù)服用四周，這些藥物會(huì)有頭痛、惡心、下痢、嘔吐等副作用，如果沒感染風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)沒必要吃。

　　報(bào)告：誤植48小時(shí)后才知道

　　臺(tái)大醫(yī)院檢討報(bào)告昨天出爐，證實(shí)是檢驗(yàn)師與器官勸募協(xié)調(diào)師口頭溝通時(shí)，把negative（沒有）、reactive（有）混淆了，才造成臺(tái)灣器官移植史的大災(zāi)難；而且操刀醫(yī)師直到手術(shù)后兩天，即四十八小時(shí)后，才發(fā)現(xiàn)艾滋陽性的檢驗(yàn)報(bào)告。

　　臺(tái)大醫(yī)院厚達(dá)十幾頁的報(bào)告昨天在期限內(nèi)送達(dá)“衛(wèi)生署”。院長陳明豐出面說明，檢驗(yàn)師與協(xié)調(diào)師口頭溝通出了問題。據(jù)了解，該名協(xié)調(diào)師目前已暫時(shí)休假停職，院方將配合司法單位介入調(diào)查，厘清相關(guān)責(zé)任。

　　檢討報(bào)告中指出，檢驗(yàn)報(bào)告是通過計(jì)算機(jī)及電話兩個(gè)管道通知，為了爭取時(shí)效，檢驗(yàn)師通常會(huì)先以電話回報(bào)移植團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)師。

　　檢驗(yàn)師依次敘述，該捐贈(zèng)者B肝帶原negative（沒有）、C肝帶原negative（沒有）、B肝病毒抗體positive（有），HIV艾滋感染檢驗(yàn)結(jié)果reactive（有）。

　　由于檢驗(yàn)師在敘述時(shí)口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，一時(shí)意會(huì)不過來，認(rèn)為捐贈(zèng)者各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果都正常，因此登錄為陰性，并通知移植團(tuán)隊(duì)可動(dòng)刀。

　　直到手術(shù)后兩天，即26日傍晚，協(xié)調(diào)師在整理器捐者病歷時(shí)，才在厚厚的病歷上看到捐贈(zèng)者是艾滋陽性的檢驗(yàn)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)大事不妙。

　　追責(zé)：主刀醫(yī)師要負(fù)責(zé)

　　陳明豐表示，這起不幸的大錯(cuò)，他“很遺憾、也很難過”，將依公務(wù)人員相關(guān)程序懲處，該負(fù)的刑事責(zé)任和相關(guān)賠償也絕不推卸。臺(tái)“衛(wèi)生署”此前強(qiáng)調(diào)，收到報(bào)告就決定如何懲處，移植器官的主刀醫(yī)師一定要負(fù)責(zé)，不會(huì)要協(xié)調(diào)師一起擔(dān)責(zé)。

　　據(jù)報(bào)道，一名艾滋感染者23日在新竹市墜樓腦死，家屬表達(dá)器官捐贈(zèng)意愿，臺(tái)大醫(yī)院派協(xié)調(diào)師前往新竹市南門醫(yī)院處理，23日將檢體送回臺(tái)大醫(yī)院檢驗(yàn)，24日協(xié)調(diào)師和檢驗(yàn)師電話溝通發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)知，以致24到25日之間，艾滋男的心、肝、肺、腎等器官植入臺(tái)大和成大醫(yī)院的5名患者體內(nèi)。

　　臺(tái)“衛(wèi)生署醫(yī)事處長”石崇良強(qiáng)調(diào)，雖然協(xié)調(diào)師和檢驗(yàn)師電話溝通檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)知，并在器官捐贈(zèng)移植登錄中心輸入錯(cuò)誤的檢驗(yàn)結(jié)果，但是該負(fù)責(zé)的是器官移植主刀醫(yī)師，“當(dāng)然不會(huì)”要協(xié)調(diào)師負(fù)全責(zé)。

　　石崇良解釋，主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前暫停一下，最后檢視病患身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、重要的檢驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無誤才能動(dòng)刀，臺(tái)大醫(yī)院和成大醫(yī)院的移植團(tuán)隊(duì)“都一樣”未盡最后檢查的責(zé)任。