醫(yī)改中醫(yī)療機構的“公益性”何去何從向來都是老百姓所關注的熱點話題。如何恢復醫(yī)療事業(yè)的公益性？在回答這個問題之前，我們首先得對“公益性”有個清晰的概念與認知。

　　公益性醫(yī)療服務并非廉價

　　最為流行的一種糊涂觀念，就是認為醫(yī)務人員應該當白衣天使，應該有奉獻精神。在中國人的觀念中，白衣天使都應該受窮。與此流行觀念相關，很多人認為，公益性的醫(yī)療服務都應該廉價，而所謂“公立醫(yī)院的公益性”就意味著公立醫(yī)院應該成為廉價的醫(yī)院。

　　所有人又都知道一味地廉價下去，必然會損傷年輕人進入醫(yī)療服務領域的積極性，因此也都知道談公益性不言利終究是不行的，于是所謂“政府補償”的說法就應運而生了。簡言之，為了維持“廉價而具有公益性”的服務，政府就應該出錢養(yǎng)人。至于說養(yǎng)了這么多人，他們到底會不會好好為人民服務，政府也可以進行“績效評估”，根據(jù)績效來決定對公立醫(yī)院的補償水平。這些主張，用老百姓能聽懂的語言來說，無非就是評勞模、選先進、發(fā)獎金。

　　這些主張和理念，中國人再熟悉不過了。在30多年前，中國無論是生產(chǎn)糧食、杯子還是提供醫(yī)療服務，都是基于這些理念建立了一整套制度和組織體系。這一體系的名字叫做“計劃經(jīng)濟”。結果眾所周知，政府當然有能力評出勞模，選出先進，發(fā)出獎金，但國民經(jīng)濟到了崩潰的邊緣。就生產(chǎn)糧食而言，要評出勞模、選出先進，按照“績效”發(fā)出獎金，理應比醫(yī)療服務更加容易，更加可行，也更能產(chǎn)生具有“公益性”的效果。但眾所周知，在舊的體制下，糧食供不應求，生產(chǎn)者竟然在計劃管理者如此殫精竭慮對大家的表現(xiàn)（即現(xiàn)在時髦的“績效”）進行各種精心考核的情況下還是沒有生產(chǎn)的積極性。于是，自1978年以來，中國人民在鄧小平的領導下，逐步放棄了“評勞模、選先進、發(fā)獎金”的游戲，走向了市場經(jīng)濟。從此，糧食再也沒有短缺。

　　“公益性”這種好話誰都會說，但是公益性的具體目標是什么，究竟采用何種制度和組織安排去實現(xiàn)你自己設定的目標，這才是最為關鍵的。按照某些人的主張，要實現(xiàn)“公益性”，國家就應該什么都管，就醫(yī)療領域而言，國家應該對規(guī)劃、籌資、補償（或支付）、服務提供、運營管理、質(zhì)量保證、績效評估等進行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理。國家儼然成為法力無邊的觀世音了。然而，在實踐中，基于這一主張和理念所形成的某些醫(yī)改政策，要么沒有必要，要么不可實施，要么不可持續(xù)，因為這些政策正如計劃經(jīng)濟的體制和政策一樣，只不過“看起來很美”，但卻極大地挫傷了廣大醫(yī)護人員的積極性，最終讓廣大老百姓感受不到實實在在的好處，令“公益性”蕩然無存。

　　公益性的具體目標是什么呢？需要說明的是，我關心的是整個醫(yī)療事業(yè)的公益性，而不是所謂“公立醫(yī)院的公益性”。

　　“醫(yī)療事業(yè)的公益性”，就是指基本醫(yī)療服務的可負擔性和可及性。“基本醫(yī)療服務”，就是在一定經(jīng)濟發(fā)展水平的條件下公立醫(yī)療保險（或基本醫(yī)療保障體系）所能保障的醫(yī)療服務：“可負擔性”，就是指城鄉(xiāng)居民不會因為家庭經(jīng)濟困難而無法接受基本醫(yī)療服務，也就是要解決“看病貴”的問題：“可及性”，就是指城鄉(xiāng)居民基本上能就近尋求基本醫(yī)療服務，也就是要緩解“看病難”的問題。

　　“看得起病”關鍵在完善醫(yī)保

　　要實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的公益性，只要修好五條大道，就可到達終點。

　　第一大道：走向全民醫(yī)保，讓所有老百姓都能看得起病，解決“看病貴”的問題。

　　努力的明確目標有三個：拓展基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數(shù)老百姓（90%以上）都能參加至少一種公立醫(yī)療保險；提高公立醫(yī)療保險支付水平，爭取達到醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)藥費用的70%以上；醫(yī)保機構提高管理水平，促使醫(yī)療機構為參保者選擇性價比高的服務路線。

　　要讓老百姓看得起病，關鍵不在于公立醫(yī)療機構的服務都便宜，而是要完善醫(yī)保體系。要實現(xiàn)這一目標，關鍵在于政府出錢幫老百姓參保�，F(xiàn)在，全民醫(yī)保已經(jīng)走上了正軌，對此就無須贅言了。今后的任務是不斷完善醫(yī)保制度的細節(jié)，改善醫(yī)療保障的服務。

　　第二大道：降低藥費，讓百姓看病吃藥更可負擔，使醫(yī)�；�金的支付更可持續(xù)。

　　同樣有三個問題需要解決：讓所有公立醫(yī)療機構以各省藥品集中招標的中標價作為銷售最高限價。允許醫(yī)療機構在中標目錄的范圍內(nèi)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判，自主采購。允許醫(yī)療機構自主確定藥品加成率，只要最終銷售價格不超過中標價即可。

　　公立醫(yī)院的藥價虛高是一個普遍的現(xiàn)象。同一家公司的藥品，公立醫(yī)院的進貨價大多遠比市場批發(fā)價高。政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售只能加價15%，其立意初衷是讓公立醫(yī)院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫(yī)�；�金帶來好處。但是，通向地獄的道路往往是由看起來極為漂亮的地磚鋪就。這一管制帶來的后果就是公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)中盡量就高不就低。

　　如果不解決這一問題，即便落實了全民醫(yī)保，醫(yī)�；�金也會不堪公立醫(yī)院藥價虛高的重負，全民醫(yī)保所帶來的“公益性”也就無法落實。要遏制公立醫(yī)院的藥價虛高，其實很簡單。上述這套政策組合目前在極少數(shù)地方進行探索，受到醫(yī)療機構的歡迎，效果良好，但其重要性尚未得到充分的認識。這一政策組合有如下五點好處：

　　藥品價格普降：納入各省集中招標的每一種藥品，其銷售價格均普降至少13%.（現(xiàn)在的藥價是在中標價基礎上加價15%.）

　　醫(yī)療機構積極性提高：所有醫(yī)療機構可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入；眾所周知，很多藥品的市場批發(fā)價與中標價之間存在很大的價差。

　　商業(yè)賄賂不治而愈：藥品購銷差額是屬于所有員工的收入；如果負責藥品采購的工作人員不認真“砍價”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。

　　遍行神州：不需要財政出一分錢，因此可在一夜間在全國各地推行。

　　促進藥品集中招標制度改革：注重藥品性價比的醫(yī)療機構將積極參與藥品集中招標，并主動擠干藥品流通領域的“水分”。

　　政府購買服務尚未邁開大步

　　第三大道：讓醫(yī)療機構自主發(fā)展，增加醫(yī)療服務有效供給，切實緩解“看病難”。

　　這條大道有六個突破口：打破阻礙社會資本進入醫(yī)療領域的種種“玻璃門”，落實辦醫(yī)多樣化；切實落實“政事分開、管辦分開”的原則，讓公立醫(yī)療機構與衛(wèi)生行政部門脫離上下級關系，推進公立醫(yī)療機構法人化；切實完善公立醫(yī)療機構的法人治理結構，讓利益相關者（尤其是醫(yī)務人員的代表和公眾代表）進入理事會和監(jiān)事會；建立公立醫(yī)療機構出資人制度，在必要的情況下組建公立醫(yī)療機構管理機構，代表政府扮演出資人的角色；探索公立醫(yī)療機構理事會中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監(jiān)事選任的公開透明性；探索公立醫(yī)療機構的社會問責制，明確理事與監(jiān)事對醫(yī)療機構管理層的監(jiān)督職責，并且在管理層出現(xiàn)不端行為（尤其是腐敗行為）時的辭職規(guī)范。

　　醫(yī)療服務供給在很多地區(qū)短缺的問題不解決，公益性就無從談起。“政事分開、管辦分開”的原則，已經(jīng)載入黨的十七大報告，并且在國家醫(yī)改方案文件多次得到重申，但在各地的改革實踐中卻沒有得到切實的落實。其根本原因，在于衛(wèi)生行政部門對“管辦分開”原則的戰(zhàn)略意義缺乏應有的認識和理解。新醫(yī)改的原則不落實，民營和公立醫(yī)療機構的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。

　　第四大道：公共財政為全社會購買公益性服務，建立政府增進公益性的新機制。

　　這條大道有五個路標：建立政府購買服務的新機制，對各種類型的購買對象設定一視同仁的游戲規(guī)則；面向個人的公共衛(wèi)生服務，例如計劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務（例如各類篩查），可以發(fā)放代金券，讓受益者自主選擇服務提供者；原有的公立醫(yī)療機構事業(yè)費沒有必要增加，即沒有必要“養(yǎng)人”；可以“養(yǎng)事”，但專項基金的配置應堅持競爭性和開放性；保持政府購買服務的公開透明性

　　各地在政府購買服務的新機制建設上，尚沒有邁開大步。關鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛(wèi)生行政體系內(nèi)部運用行政力量來管理公立醫(yī)療機構的財務。“建機制”的落實，需要全新的公共管理理念，例如公共財政補貼的對象不應該限于公立醫(yī)療機構，而應該擴大到能滿足政府設定的公益性目標的所有醫(yī)療機構。

　　第五大道：推動全員勞動合同制，提高醫(yī)務人員的待遇和工作積極性。

　　有五個問題亟待破解：切實落實公立醫(yī)療機構的用人自主權，由醫(yī)療機構自己定崗定編，淡化并逐步取消對公立醫(yī)療機構的行政性人事編制管理；推動全員勞動合同制，在管理人員和業(yè)務骨干中通過聘任合同來探索年薪制；通過勞動合同制的實施，推動醫(yī)師的“多點執(zhí)業(yè)”，實現(xiàn)醫(yī)務人員的自由流動；采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施，穩(wěn)步推動行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機構人力資源管理的轉型；政府（通過現(xiàn)有的老干部管理機構）全盤接管公立醫(yī)療機構所有離退休人員的養(yǎng)老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫(yī)療機構脫離任何行政關系，充分實現(xiàn)養(yǎng)老保障的社會化。

　　如果不能有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話、空話和套話。各國尤其是中國的經(jīng)驗和教訓都證明，以行政機構的人事制度（或“準公務員制度”）來管理醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員，是不可能取得成功的。要調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，唯一的辦法就是引入勞動力市場機制和人力資源管理的理念和制度，讓醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者，讓院長成為職業(yè)經(jīng)理人。一旦切實推行了全員勞動合同制并充分實現(xiàn)養(yǎng)老社會化，所有類型的醫(yī)療機構將在一個公平的環(huán)境中開展公平的競爭。