內鏡治療鋸齒狀結腸大息肉添新證

 及時檢出和根治癌前病變有助于預防大部分結腸癌的發(fā)生。大部分結腸息肉在被檢出時較小，可在內鏡下輕松去除。但隨著對較大扁平息肉和鋸齒狀息肉認識的深入，如何治療此類息肉逐漸引起人們的關注。而且這類息肉主要位于近端結腸，并與高級別不典型增生和癌變密切相關，是內鏡根治的一大挑戰(zhàn)。通常采用手術切除這類息肉，但手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，特別是對于共病較多的老年人。

澳大利亞學者莫斯（Moss）的前瞻性多中心觀察性研究為該難題帶來了新的應對策略。該研究證實，內鏡下黏膜切除術（EMR）可有效治療鋸齒狀結腸大息肉，安全性較好，在內鏡下可對黏膜下浸潤性癌風險增加的息肉進行甄別。首次進行EMR治療是預后良好的重要因素，以前有EMR治療史預示療效欠佳。該研究發(fā)表在7月份的《胃腸病學》（Gastroenterology 2011，140：1909）雜志上。

該研究由澳大利亞結腸內鏡病變切除研究組完成。研究納入的479例患者平均68.5歲，均接受EMR治療。息肉平均直徑為35.6 mm�；颊咝g后接受結腸鏡隨訪。

結果顯示，息肉發(fā)生黏膜下浸潤的危險因素包括巴黎分型為0-Ⅱa+c型、無顆粒樣外觀和腺管開口分型Ⅴ型。最常見的息肉類型是0-Ⅱa型、顆粒樣息肉，其黏膜下浸潤概率最低（1.4%）。89.2%的息肉可被EMR一次性完全切除。

EMR療效欠佳的危險因素包括以前有EMR治療史[比值比（OR ）為3.8]、病變累及回盲瓣（OR=3.4）。術后復發(fā)的獨立預測因素為病變直徑＞40 mm（OR=4.37）和采用氬離子凝固輔助性治療（OR=3.51）。無因EMR死亡的患者。83.7%的患者可避免手術治療。

■ 點評

內鏡黏膜下剝離術可能更好

作者：復旦大學附屬中山醫(yī)院 姚禮慶 鐘蕓詩

較大的結腸扁平占位的內鏡處理一直是一項充滿挑戰(zhàn)的工作，尤其當病變位于右半結腸或較難顯露的位置時，對醫(yī)師的技術提出了更高的要求。

EMR是否適合于治療大的扁平結腸占位？澳大利亞學者莫斯在7月份Gastroenterology上發(fā)表了一項EMR治療結腸大的扁平息肉（直徑>2 cm，平均為3.56 cm）的療效研究，該研究取得了令人滿意的結果。

479例患者接受EMR，EMR成功率達89.2%，結腸鏡隨訪率為79%。在完成隨訪的328例患者中，復發(fā)率約為20%，復發(fā)高危因素包括病灶直徑>40 mm、邊緣切除不徹底而須用氬離子凝固術電灼及因EMR切除術后復發(fā)而再次切除。

該項研究對于大的、扁平的結腸息肉術前評估綜合采用了巴黎分型、表面是否有顆粒狀和工藤腺管開口分型3項標準。對于巴黎分型為0-Ⅱa+c、表面缺乏顆粒感和工藤Ⅴ型的患者，提示其多有黏膜下浸潤可能，需要密切關注術后病理檢查結果和進一步的治療方案。

EMR是一種傳統(tǒng)的內鏡切除技術，在處理較大扁平病灶時多采用分片切除技術，其術后復發(fā)率較高（該研究約為20%）。

內鏡黏膜下剝離術（ESD）可實現(xiàn)整塊、完整切除，術后復發(fā)率大大降低。日本學者齋藤（Saito）等在2010年的《外科內鏡》（Surg Endosc 2010，24：343）上發(fā)表了比較EMR和ESD切除較大的、扁平息肉（直徑>20 mm）的回顧性研究。

齋藤等的研究納入373例患者，其中ESD145例。ESD病灶整塊切除率（84%）高于EMR（33%）；ESD術后復發(fā)率（2%）也明顯低于EMR（14%）。

雖然ESD技術具有上述優(yōu)勢，但是，其手術時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對醫(yī)師的技術水平也提出了較高的要求。因此，有條件的醫(yī)療單位也需要有選擇性地開展這項治療技術。

 術前仔細評估 術后內鏡隨訪

美國賓夕法尼亞大學金斯伯格（Ginsberg）等在同期雜志上發(fā)表評論（Gastroenterology 2011，140:1867）。他認為，莫斯等的研究將大大促進直徑>20 mm的鋸齒狀結腸息肉標準治療的進展。

該研究給出了采用EMR治療那些通常被稱為“挑釁性息肉”（即不宜用常規(guī)的活檢或圈套切除的病變）的安全性、療效及預后預測因素，提示EMR可作為手術治療的替代選擇。該研究是該領域首項多中心前瞻性研究，其結果也提高了支持EMR廣泛應用的證據(jù)等級。

對于常規(guī)結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉，內鏡醫(yī)師應明白何時說“做”,何時說“不”。該研究顯示，與EMR初治患者相比，以前有不完全切除史患者的EMR成功率顯著降低，提示鋸齒狀大息肉的首次處置極為關鍵。

鑒于治愈性EMR所需要的時間、手術風險和對術者技術的要求均有增加，對常規(guī)結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉，尤其是位于右半結腸的扁平和鋸齒狀息肉，除非認定當時可完全根治，且已征得患者同意，否則不應貿然即時行EMR，建議對病變部位拍照及用結腸鏡便于識別的標志方法進行標記。取活檢時盡量不用電動器械而僅用活檢鉗。對于不易被再次發(fā)現(xiàn)的病變應染色標記。待獲得組織病理學結果后，向患者講明情況，并咨詢專門的EMR治療醫(yī)師。EMR醫(yī)師亦應認真評估采用EMR是否能將病變完全切除。

鑒于存在復發(fā)危險，術后進行結腸鏡隨訪十分必要，醫(yī)師應在治療前向患者充分強調術后結腸鏡隨訪的重要性。