[作者簡(jiǎn)介] 劉漢卿，湖北省食品藥品監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)。

[主要觀點(diǎn)] 取消藥品差價(jià)率管制、實(shí)施只管最高零售價(jià)政策與取消藥品加成、實(shí)施零差率政策完全不同，這一政策歸還了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品采購(gòu)價(jià)和零售價(jià)的權(quán)利，讓醫(yī)院只要在不超過最高零售價(jià)基礎(chǔ)上，自主確定采購(gòu)品種和購(gòu)銷價(jià)格，購(gòu)銷差價(jià)收入由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主支配。該政策至少會(huì)帶來五個(gè)好處。

醫(yī)改三年來，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入1.5萬(wàn)億元，醫(yī)保覆蓋率提高到95％，醫(yī)療保障水平明顯提高。然而醫(yī)院藥價(jià)虛高、過度用藥、不合理用藥等一系列問題依然表現(xiàn)突出，讓一系列的醫(yī)改措施大打折扣。我認(rèn)為這一結(jié)果主要是藥品差價(jià)率管制政策所導(dǎo)致的。

誤讀“以藥補(bǔ)醫(yī)”讓老百姓付出了巨大代價(jià)

下面我們先看一個(gè)事例：

2011年11月央視報(bào)道出廠價(jià)為0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京公立醫(yī)院、山東私人診所的購(gòu)銷情況見表一：

私人診所完全靠“以藥補(bǔ)醫(yī)”，但是相同的藥品卻不及公立醫(yī)院的1∕6，這是因?yàn)樗�的價(jià)格是實(shí)在的，沒有虛高的成分，沒有回扣。而虛高藥價(jià)下的回扣不僅增加老百姓的用藥負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致了過度用藥、不合理用藥等一系列更為嚴(yán)重的問題。由此可見，“以藥補(bǔ)醫(yī)”并不是藥價(jià)虛高或藥物濫用的根本原因。

導(dǎo)致截然相反結(jié)果的是不同價(jià)格政策下“以藥補(bǔ)醫(yī)”方式的不同。公立醫(yī)院執(zhí)行藥品招標(biāo)政策，零售價(jià)在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15％、不得二次議價(jià)，該政策倒逼公立醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格越高、加價(jià)收益越多，采購(gòu)價(jià)為11元/支時(shí)，加價(jià)收益為1.65元/支，如果采購(gòu)價(jià)為0.64元/支，則加價(jià)收益僅為0.09元/支；采購(gòu)價(jià)為11元/支時(shí)，既有明補(bǔ)1.65元/支，又有暗補(bǔ)醫(yī)生4.4元/支，相比明的加成而言暗的更多。順加15％的差價(jià)率管制政策遏制了正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不以隱性交易作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段。而隱性回扣與醫(yī)生的處方量直接掛鉤，它誘導(dǎo)醫(yī)生多開藥、開貴藥，成為藥物濫用的直接推手，危害巨大，其他藥價(jià)管控政策的弊端都不可能導(dǎo)致如此嚴(yán)重的危害。

而私人診所不執(zhí)行藥品招標(biāo)政策，不執(zhí)行順加15％的差價(jià)率管制政策，在不超過最高零售價(jià)基礎(chǔ)上自主確定采購(gòu)和零售價(jià)格，采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多，這是一種只有明補(bǔ)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。私人診所就有動(dòng)力底價(jià)購(gòu)進(jìn)。底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒有隱性交易的空間，也就不會(huì)過度用藥和不合理用藥。

盡管在只管最高零售價(jià)的政策下，醫(yī)院為多掙錢也有多賣藥、賣貴藥的動(dòng)機(jī)，但由于利益歸全醫(yī)院所有，并非直接給醫(yī)生個(gè)人，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核達(dá)不到讓醫(yī)生開高價(jià)藥、多開藥的激勵(lì)程度，更不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)榛乜鄣闹苯哟碳ざ鴩?yán)重濫用藥。

有人會(huì)說，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售，收支兩條線，以政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)霓k法解決醫(yī)院藥品加成損失，就可以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，減輕患者負(fù)擔(dān)。然而，零差率和順價(jià)加價(jià)15％在本質(zhì)上是一樣的，都是藥品差價(jià)率管制政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是價(jià)格越高、獲利越多，還是沒有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)格，還是讓正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采用“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷模式，直接給醫(yī)生的回扣依然讓醫(yī)生多開藥、開貴藥。這時(shí)一定有人會(huì)說我們進(jìn)行績(jī)效考核醫(yī)生，不讓醫(yī)生多開藥、開貴藥，那我們就要問了，績(jī)效考核真能抵擋得住回扣刺激醫(yī)生多開藥、開貴藥的行為嗎？答案是否定的。提出零差率無非是希望政府實(shí)施財(cái)政養(yǎng)醫(yī)，財(cái)政養(yǎng)醫(yī)不僅實(shí)施困難，而且各種弊端更為突出。

取消藥品差價(jià)率管制而不是取消藥品加成

取消藥品差價(jià)率管制、實(shí)施只管最高零售價(jià)政策與取消藥品加成、實(shí)施零差率政策完全不同，這一政策歸還了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品采購(gòu)價(jià)和零售價(jià)的權(quán)利，讓醫(yī)院只要在不超過最高零售價(jià)基礎(chǔ)上，自主確定采購(gòu)品種和購(gòu)銷價(jià)格，購(gòu)銷差價(jià)收入由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主支配。該政策的好處一是醫(yī)院有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)格，就會(huì)底價(jià)購(gòu)進(jìn)，底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不可能濫用藥；二是不必進(jìn)行勞民傷財(cái)和備受人為因素干擾的政府藥品招標(biāo)；三是讓醫(yī)院擁有合理的藥品收益，政府無需對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行直接補(bǔ)貼，解決了政府難以確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和方式的問題，讓有限的財(cái)力全部投入醫(yī)保，緩解老百姓看病貴問題；四是讓政府騰出更多的精力來監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量問題；五是藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)就會(huì)回歸到質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。不必進(jìn)行違法的隱性交易，不用倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，醫(yī)藥行業(yè)集中度自然會(huì)提高。

取消藥品集中招標(biāo)采購(gòu)歸還醫(yī)院的采購(gòu)權(quán)

藥品招標(biāo)多年來，各省執(zhí)行情況都是高價(jià)中標(biāo)銷量猛增，低價(jià)中標(biāo)銷售量極少甚至為零。2010年央視曝光的出廠價(jià)為15.5元/瓶的蘆筍片，中標(biāo)價(jià)是185.22元/瓶，順加15％后零售價(jià)為213元/瓶。湘雅二院醫(yī)生每開一瓶蘆筍片可收回扣80元，占185元中標(biāo)價(jià)的43％。從2006年到2009年，蘆筍片在湘雅二院購(gòu)進(jìn)價(jià)格為85.22元時(shí)，銷量為零/年，購(gòu)進(jìn)價(jià)為139.1元時(shí)，銷量為100瓶/年，購(gòu)進(jìn)價(jià)為185.22元時(shí)，銷量為7391瓶/年。蘆筍片銷量的成倍增長(zhǎng)，并不是這個(gè)藥在治療疾病方面具有多么神奇的功效，而是由直接給醫(yī)生回扣多少?zèng)Q定的。藥品價(jià)格越高、給醫(yī)生回扣越多、銷量就越大。

央視報(bào)道克林霉素磷酸酯注射液出廠價(jià)到零售價(jià)中間利潤(rùn)高達(dá)2000％，當(dāng)記者采訪醫(yī)院藥劑科時(shí)，她們回答是“價(jià)格是政府招標(biāo)定的”，把責(zé)任推得一干二凈。這種醫(yī)院得利、醫(yī)生得回扣、患者受損失、政府得惡名的做法，真是荒唐可笑。

一省有幾千萬(wàn)人用藥，幾百億元的藥品采購(gòu)量由幾個(gè)人招標(biāo)人員掌控，怎能擋住幾千家藥品生產(chǎn)企業(yè)八仙過海的公關(guān)？絕對(duì)的壟斷必然導(dǎo)致絕對(duì)的腐敗，近年來，一些省市負(fù)責(zé)招標(biāo)的相關(guān)人員集體腐敗就是明證。

藥品招標(biāo)對(duì)虛高藥價(jià)形成了事實(shí)上的保護(hù)。因此我建議取消藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，歸還醫(yī)院的采購(gòu)權(quán)。

不能讓“質(zhì)量?jī)?yōu)先”成為抬高藥價(jià)的幌子

進(jìn)口合資品種的中標(biāo)價(jià)是國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)相同藥品的幾倍乃至幾十倍。如2011年11月21日羊城晚報(bào)報(bào)道進(jìn)口奧美拉唑膠囊(20mg，14粒)價(jià)格高達(dá)177.16元，是國(guó)產(chǎn)同類藥品的1360％。

很多人以進(jìn)口合資藥質(zhì)量比國(guó)產(chǎn)藥好誘導(dǎo)公費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷的患者去選擇高價(jià)的進(jìn)口合資藥，對(duì)國(guó)內(nèi)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的民族藥及我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)造成極大的傷害。然而迄今為止，沒有任何一家權(quán)威機(jī)構(gòu)拿出藥效學(xué)、藥代學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的數(shù)據(jù)證明不同質(zhì)量層次、不同價(jià)格、同種藥品的質(zhì)量和療效的差異。

還有人說公立醫(yī)院藥品價(jià)格高是因?yàn)橘|(zhì)量好，也以此誤導(dǎo)患者。央視報(bào)道的同一藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的完全相同的克林霉素磷酸酯注射液在大醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)與私人診所采購(gòu)價(jià)相差17倍，就很難解釋“藥品價(jià)格高質(zhì)量就好”的觀點(diǎn)。

“齊二藥”亮菌甲素和安徽華源生產(chǎn)的“欣弗”克林霉素以高出出廠價(jià)7－8倍中標(biāo)，均屬假藥，在“質(zhì)量?jī)?yōu)先”的保護(hù)下，順利通過招標(biāo)，堂而皇之進(jìn)入大型公立醫(yī)院，在致死眾多患者的惡性事件曝光后，醫(yī)院卻說藥品質(zhì)量應(yīng)該由政府招標(biāo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；招標(biāo)機(jī)構(gòu)說藥品質(zhì)量是由專家評(píng)審的，與招標(biāo)機(jī)構(gòu)無關(guān)；專家認(rèn)為法律沒有賦予其監(jiān)管藥品質(zhì)量的職責(zé)，本身也沒有能力和設(shè)備檢測(cè)藥品的質(zhì)量，應(yīng)該由藥品質(zhì)量監(jiān)管部門負(fù)責(zé)；藥品質(zhì)量監(jiān)管部門說我們沒有參與齊二藥生產(chǎn)的亮菌甲素招標(biāo)，我們成了冤大頭。藥品作為一種關(guān)乎人民健康的特殊商品，藥品的質(zhì)量問題應(yīng)從法律和監(jiān)管上著手解決，無論價(jià)格高低，藥品生產(chǎn)都必須符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，藥品經(jīng)營(yíng)必須符合GSP標(biāo)準(zhǔn)，藥品檢測(cè)必須符合國(guó)家藥典的相關(guān)規(guī)定。質(zhì)量是底線，誰(shuí)也不能超越，決不能與藥品價(jià)格混為一談，決不能打著“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的幌子，抬高藥價(jià)、坑害老百姓。

基本藥物零差率政策嚴(yán)重影響基本藥物制度的實(shí)施

2010年國(guó)辦發(fā)56號(hào)文要求各省執(zhí)行“雙信封招標(biāo)”、“量?jī)r(jià)掛鉤或單一貨源承諾”、“最低價(jià)中標(biāo)”的招標(biāo)方式首次取得了平均中標(biāo)價(jià)與實(shí)際市場(chǎng)價(jià)相接近的效果，戳穿了二級(jí)及以上公立醫(yī)院藥品招標(biāo)十年來藥價(jià)虛高的黑幕。然而在零差率政策下基本藥物招標(biāo)嚴(yán)重影響了基本藥物制度的實(shí)施。

1. 低價(jià)藥無法保障供應(yīng)

在一個(gè)省的量由價(jià)格最低的一個(gè)品規(guī)獨(dú)家中標(biāo)，獨(dú)占該品規(guī)一個(gè)省的基層市場(chǎng)份額的條件下，一旦落標(biāo)將失去進(jìn)入該省基層市場(chǎng)的資格。當(dāng)多個(gè)生產(chǎn)企業(yè)在競(jìng)價(jià)時(shí)，企業(yè)必須以很低的價(jià)格投標(biāo)，這一低價(jià)僅能維持成本或?qū)崿F(xiàn)微利，甚至低于成本。如安徽2010年基本藥物中標(biāo)結(jié)果中通藥制藥集團(tuán)股份有限公司的金匱腎氣丸(大蜜丸、6g、10丸/盒)中標(biāo)價(jià)為3.6元，接近成本價(jià)。在各省基藥中標(biāo)結(jié)果中，這類品種約占2/3。在零差率政策下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能從明處獲得加成收益，低價(jià)中標(biāo)藥品又不可能有回扣空間，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有積極性購(gòu)進(jìn)，在訂單確認(rèn)、收貨、付款環(huán)節(jié)不予配合；由于配送費(fèi)極低，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)沒有積極性配送此類藥品；由于招標(biāo)采購(gòu)周期長(zhǎng)達(dá)一年，一旦出現(xiàn)原材料價(jià)格上漲等企業(yè)生產(chǎn)成本上升的市場(chǎng)變化時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)就無法保障供應(yīng)；由于低價(jià)藥戳穿了大醫(yī)院藥價(jià)虛高的黑幕，從事大醫(yī)院藥品銷售的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，大肆宣傳低價(jià)不能保證藥品質(zhì)量，使得低價(jià)中標(biāo)的企業(yè)被列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，讓企業(yè)名譽(yù)掃地。低價(jià)中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)退維谷，左右為難，讓基本藥物供應(yīng)不可持續(xù)，違背了基本藥物可及性的原則。

2. 高價(jià)藥在回扣刺激下銷量猛增

獨(dú)家品種、易于圍標(biāo)的品種中標(biāo)價(jià)依舊虛高，平均中標(biāo)價(jià)是市場(chǎng)價(jià)的2倍以上，甚而有高達(dá)10倍的。在各省基藥中標(biāo)結(jié)果中這類品種占到三分之一。高價(jià)藥有足夠的回扣空間，回扣的誘惑讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訂單確認(rèn)、收貨、付款等環(huán)節(jié)積極配合；由于利差巨大，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)爭(zhēng)奪配送權(quán)異常激烈，以高額保證金(10－500萬(wàn))、預(yù)付款、提供臨床促銷隊(duì)伍等優(yōu)厚條件搶奪配送權(quán)，讓大醫(yī)院“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷模式迅速傳染到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(業(yè)內(nèi)稱“小臨床、小學(xué)術(shù)”)。在回扣的刺激下，這些高價(jià)藥銷量猛增。例如：安徽省2010年基藥中標(biāo)結(jié)果中歸脾丸中標(biāo)價(jià)為2元，采購(gòu)量?jī)H為0.3萬(wàn)元，歸脾合劑中標(biāo)價(jià)為20.01元，是歸脾丸中標(biāo)價(jià)的10倍，采購(gòu)量為158萬(wàn)元，是歸脾丸的527倍。(《安徽基本藥物制度“量?jī)r(jià)結(jié)合”落空？》，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2011年6月10日。)

3. 權(quán)力尋租和地方保護(hù)主義嚴(yán)重

盡管56號(hào)文規(guī)定由中標(biāo)企業(yè)自主選擇配送企業(yè)。然而在各省實(shí)際操作過程中，配送權(quán)最終由地方政府決定，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了爭(zhēng)奪配送權(quán)，不擇手段進(jìn)行各種公開和隱性的公關(guān)。不少省份在目錄增補(bǔ)、投標(biāo)規(guī)則制定、配送權(quán)的確定等環(huán)節(jié)明顯傾向本地企業(yè)，地方保護(hù)主義明顯。

4. 財(cái)政養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題更多

在零差率政策下，以財(cái)政養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是以病人為中心，而是以主管部門和領(lǐng)導(dǎo)為中心，推諉病人的現(xiàn)象很普遍。2011年12月26日財(cái)新記者在安徽的調(diào)研結(jié)果顯示肥西縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4％，而流向合肥大醫(yī)院的病人增加了22.2％。而虛高藥價(jià)、過度醫(yī)療主要在大醫(yī)院，其醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種財(cái)政養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式倒逼患者流向大醫(yī)院，讓老百姓看病更難更貴。

5. 藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為扭曲、秩序混亂

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本藥物零差率政策前，自主確定采購(gòu)品種和價(jià)格，以不超過國(guó)家最高零售價(jià)賣給患者，在基層從來就沒有出現(xiàn)過看病難看病貴的問題。當(dāng)時(shí)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)只需要進(jìn)行價(jià)格、質(zhì)量、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)行為也規(guī)范。

執(zhí)行基本藥物零差率政策后，遏制了正常價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不以回扣作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段，誰(shuí)的回扣多，誰(shuí)的藥品就賣得好，而且在目錄增補(bǔ)、招標(biāo)規(guī)則制定、投標(biāo)報(bào)價(jià)、配送權(quán)的確定等環(huán)節(jié)必須采用各種隱性公關(guān)手段。

所以說，只有取消基本藥物零差率政策，實(shí)行只管最高零售價(jià)政策，基本藥物制度這一利國(guó)利民的好制度才能真正讓老百姓得實(shí)惠。

控制流通環(huán)節(jié)加價(jià)率 “差別加價(jià)率”難起效

近期政府?dāng)M出臺(tái)《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法》，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)出廠價(jià)，管制從出廠到醫(yī)院的流通差價(jià)率和醫(yī)院的批零差價(jià)率，實(shí)行低價(jià)藥高加成率、高價(jià)藥低加成率的差別加價(jià)政策，目的是激勵(lì)醫(yī)院使用低價(jià)藥。然而其實(shí)質(zhì)與順加15％的差價(jià)率、零差率政策一樣，還是屬于藥品差價(jià)率管制政策，必然讓藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以回扣、返利等隱性交易作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段，同樣會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過度用藥、不合理用藥等一系列嚴(yán)重的問題。

2010年9月廣東省出臺(tái)《關(guān)于對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行“三控”管理》的通知，即控制藥品最高零售價(jià)、控制藥品供貨價(jià)、控制藥品流通差價(jià)率。2011年11月21日羊城晚報(bào)曝出北京大學(xué)深圳醫(yī)院將出廠價(jià)僅為8分錢的藥品賣到7.39元，中間利潤(rùn)更高達(dá)9137％。其主要原因是“三控政策”并沒有從根本上改變醫(yī)院購(gòu)進(jìn)價(jià)格越高、獲利越多的反向激勵(lì)機(jī)制。而控制流通環(huán)節(jié)加價(jià)率只會(huì)逼迫企業(yè)將洗出用于回扣的現(xiàn)金從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，將在流通環(huán)節(jié)通過購(gòu)買稅票，低成本洗錢的方式上移，生產(chǎn)企業(yè)可以通過虛報(bào)原材料、包材、業(yè)務(wù)員的差旅生活費(fèi)虛列成本、也可以通過召開學(xué)術(shù)會(huì)議或進(jìn)行廣告宣傳等提高藥品的銷售成本。

因此控制流通環(huán)節(jié)差價(jià)率、差別加價(jià)率與現(xiàn)行藥品順加15％的差價(jià)率、零差價(jià)率政策并沒有本質(zhì)區(qū)別。

不同時(shí)期藥品價(jià)格政策對(duì)行業(yè)的影響

1992年前醫(yī)藥行業(yè)一直延續(xù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)院藥品零售價(jià)執(zhí)行的就是順價(jià)加價(jià)15％的政策，也是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，可是藥價(jià)不虛高，沒有醫(yī)生拿回扣、藥物濫用等問題，充分證明當(dāng)今藥價(jià)虛高、醫(yī)生拿回扣、藥物濫用等問題不是“因?yàn)檎�府�?cái)力不足，允許醫(yī)院靠賣藥賺錢”導(dǎo)致的，不是“以藥補(bǔ)醫(yī)”導(dǎo)致的。

1992－2000年，改革開放不斷深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制初步形成，但是醫(yī)藥行業(yè)仍在延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)價(jià)格管制政策，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境不相適應(yīng)而產(chǎn)生了各種矛盾，特別是醫(yī)院藥品隱性交易行為不斷顯現(xiàn)。2000年，國(guó)家采用了只管最高零售價(jià)，默許二次議價(jià)的市場(chǎng)機(jī)制，公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和隱性交易的競(jìng)爭(zhēng)并存。醫(yī)院藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格越低，獲利越多，醫(yī)院有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)，也有動(dòng)力打擊回扣。院長(zhǎng)、藥劑科主任、醫(yī)生收受藥品回扣都會(huì)影響醫(yī)院的整體收益，都面臨著被舉報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)，因此形成了內(nèi)部制約機(jī)制。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了以公開價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)獲得市場(chǎng)，對(duì)虛高藥價(jià)、拿回扣行為進(jìn)行檢舉，形成了外部監(jiān)督機(jī)制。2000－2006年間，實(shí)行只管最高零售價(jià)政策，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，自然形成的內(nèi)、外部監(jiān)督機(jī)制讓改革開放以后所形成的隱性交易的問題充分暴露出來，暴露出來的問題主要集中在有藥品購(gòu)進(jìn)決策權(quán)的院長(zhǎng)和藥劑科長(zhǎng)，表面看被查處的很多，實(shí)際上并不嚴(yán)重。醫(yī)生拿回扣一方面由于存在“二次議價(jià)”，回扣的空間有限，同時(shí)有損醫(yī)院的整體收益而受到院長(zhǎng)的制約，所以當(dāng)時(shí)醫(yī)生拿回扣的問題并不嚴(yán)重，與當(dāng)今相比微不足道。當(dāng)時(shí)如果我們繼續(xù)采取只管最高零售價(jià)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，再加上對(duì)最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，繼續(xù)嚴(yán)打商業(yè)賄賂，我們的藥品供應(yīng)體系就自然正常了，無論如何也不會(huì)出現(xiàn)像今天這樣一系列嚴(yán)重的問題。

可是當(dāng)時(shí)我們對(duì)改革開放、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下出現(xiàn)的院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)、醫(yī)生拿回扣的行為和醫(yī)院獲取藥品銷售利潤(rùn)達(dá)42％等問題缺乏正確認(rèn)識(shí)，將其錯(cuò)誤地歸結(jié)為“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“過度市場(chǎng)化”，并于2006年國(guó)家出臺(tái)了強(qiáng)制執(zhí)行順價(jià)加價(jià)15％、不得二次議價(jià)的政策，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品價(jià)格越高、獲利越多，讓正常的藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采用“高定價(jià)、大回扣”的方式進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，這才是問題更多更嚴(yán)重的根源。

政府創(chuàng)造公平合理競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境讓市場(chǎng)機(jī)制在藥價(jià)調(diào)整中發(fā)揮作用

價(jià)格是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中最核心的要素，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府只管藥品最高零售價(jià)(醫(yī)保報(bào)銷價(jià))，不限制差價(jià)率，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品的采購(gòu)價(jià)格，獲取購(gòu)銷差價(jià)收益。政府根據(jù)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格信息，對(duì)藥品的最高零售價(jià)(醫(yī)保報(bào)銷價(jià))進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并及時(shí)將零售價(jià)在藥品包裝盒上標(biāo)明。如日本及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在采用了該政策后，讓醫(yī)院有動(dòng)力底價(jià)購(gòu)進(jìn)藥品，有效遏制了醫(yī)生收回扣以及大處方、濫用藥行為，使日本及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以相比歐美更少的投入而在世界衛(wèi)生組織排名中名列前茅。(《關(guān)于日本藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)的考察報(bào)告》，衛(wèi)生部政務(wù)網(wǎng)站，2006年5月11日。)

只管最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整是“醫(yī)藥分家”和“按人頭付費(fèi)”、“總額預(yù)付”、“按病種付費(fèi)”改革的必要條件，混亂的藥價(jià)，會(huì)讓一切醫(yī)改手段失靈。因?yàn)閷?shí)施這一政策，政府才能獲知藥品價(jià)值的真實(shí)信息，才能把藥品價(jià)格調(diào)整合理，才有可能推進(jìn)“醫(yī)藥分家”和“按人頭付費(fèi)”、“總額預(yù)付”、“按病種付費(fèi)”的改革。政府創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，才是解決藥品供應(yīng)體系中一系列嚴(yán)重問題的最佳辦法。

在醫(yī)生收回扣成為普遍現(xiàn)象且危害巨大的現(xiàn)實(shí)狀況下，要亂世用重典，不能法不責(zé)眾，必須嚴(yán)厲打擊醫(yī)生收受藥品回扣或變相回扣的商業(yè)賄賂行為，否則會(huì)愈演愈烈，不可收拾。

積極推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分開”，落實(shí)鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策，以此創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療環(huán)境，這是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的有效辦法。

綜上所述，如果繼續(xù)執(zhí)行差價(jià)率管制政策(包括順價(jià)加價(jià)15％、零差率、差別加價(jià)率等)，醫(yī)藥領(lǐng)域的混亂局面將日益嚴(yán)重，讓政府巨大投入陷入無底洞，助長(zhǎng)了寄生于藥品購(gòu)銷利益鏈上的違法行為，讓各項(xiàng)醫(yī)改措施大打折扣，讓百姓繼續(xù)遭受“看病難、看病貴”之苦。只要實(shí)施只管最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整、不搞任何形式的差價(jià)率管制，哪怕不再實(shí)施其他政策和政府投入，醫(yī)改也會(huì)成功一大半。