醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及每一個(gè)人、每一個(gè)家庭，人人關(guān)心，家家關(guān)心，是一項(xiàng)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重大改革，也是一項(xiàng)極為艱巨和復(fù)雜的改革。

　　今年是醫(yī)改的攻堅(jiān)之年，“強(qiáng)基層”仍處在突出位置。其中，縣醫(yī)院覆蓋9億多人口，提高縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，舉足輕重。

　　山西地處中西部，其基層醫(yī)改具有一定代表性。本報(bào)隨機(jī)選取高平、襄垣、沁源三個(gè)縣級(jí)城市，采用現(xiàn)場(chǎng)采訪、座談對(duì)話、問(wèn)卷調(diào)查等形式，了解他們?cè)诳h域醫(yī)改中所做出的探索、取得的成績(jī)和面臨的困境。

　　今天起，本版推出“醫(yī)改攻堅(jiān)看基層”系列調(diào)查，共計(jì)三篇，分別是：縣級(jí)醫(yī)院怎么改、鄉(xiāng)村醫(yī)院怎么強(qiáng)、基層醫(yī)生怎么留，希望能對(duì)各地基層醫(yī)改起到借鑒作用。

　　① 引子

　　日歷翻回到2006年。

　　山西沁源，聰子峪鄉(xiāng)衛(wèi)生院。一進(jìn)院門，盡管有心理準(zhǔn)備，但吳永義對(duì)于眼前的簡(jiǎn)陋還是稍感驚訝，“連張辦公桌都沒有，所有人都擠在藥房。”

　　時(shí)任沁源縣人民醫(yī)院外科主任的他，帶著一位醫(yī)生、一位護(hù)士，首批響應(yīng)太原市城鄉(xiāng)對(duì)口支援的號(hào)召，來(lái)到聰子峪鄉(xiāng)，一呆就是3年。

　　2009年，當(dāng)吳永義離開時(shí)，該衛(wèi)生院每年的業(yè)務(wù)收入從30萬(wàn)元提高到85萬(wàn)元以上；醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)能夠做闌尾等手術(shù)，處理肺心病、心衰等病例；門診病人增加了77.5%.

　　當(dāng)他離開時(shí)，對(duì)口支援已經(jīng)成為“強(qiáng)基層”的經(jīng)驗(yàn)推廣開來(lái)，形式更多樣，時(shí)間更靈活。

　　同時(shí)，山西新醫(yī)改已開啟大幕，劍指看病難、看病貴。

　　② 緩解看病難 朝資源不均“開刀”

　　在市縣間、城鄉(xiāng)間雙向流動(dòng)的“吳永義們”，不僅僅提高了基層的醫(yī)療水平，還把患者留在基層，分流城市大醫(yī)院的醫(yī)療壓力，減緩醫(yī)療資源的“虹吸”現(xiàn)象。

　　這種實(shí)效，使山西改革者們堅(jiān)定了解決“看病難”突破口的決心。

　　山西省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)王峻說(shuō)，“看病難”的病根在于醫(yī)療資源配置不合理，原本能夠消化在基層醫(yī)院的“多普常”（多發(fā)病、普通病、常見�。�，都跑到了城市大醫(yī)院。“盡管家門口方便，百姓看病卻不放心。”

　　晉城高平老百姓過(guò)去看病流傳這么一句話：有錢的上北平，沒錢的到和平（長(zhǎng)治市一家三甲醫(yī)院），不要命的在高平。

　　高平市市委書記謝克敏向記者分析造成這種現(xiàn)狀的原因：醫(yī)療資源配置不夠平衡，“重城市、輕農(nóng)村”，“重醫(yī)院、輕基層”的問(wèn)題普遍存在；醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平較低，難以滿足百姓的就醫(yī)需求；公立醫(yī)院趨利行為嚴(yán)重，服務(wù)質(zhì)量不高，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較差、醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生。

　　改變，從彌補(bǔ)政府投入不足開始。

　　據(jù)介紹，高平市財(cái)政先后投資1億多元，完善了市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和診療設(shè)備；累計(jì)投入2400余萬(wàn)元建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，添置B超、心電圖等設(shè)備；實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋，并配備診療床、治療車等基本醫(yī)療設(shè)備。

　　“設(shè)備改善了，樓房改建了，人才欠缺也不行”，謝克敏說(shuō)，市財(cái)政每年撥出�？睿�引進(jìn)來(lái)、送出去、沉下去，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。

　　就這樣，長(zhǎng)治市和平醫(yī)院對(duì)高平市人民醫(yī)院實(shí)施對(duì)口支援，選派了三名管理專家擔(dān)任院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)，30余名各科專家常年跟班坐診；高平市人民醫(yī)院則與11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂支援協(xié)議，形成了人才建設(shè)的“縣域梯隊(duì)”；對(duì)于村級(jí)醫(yī)生，高平市實(shí)行“市聘、鄉(xiāng)管、村用”的用人制度，管理上一體化。

　　人們?cè)诟母镏邪l(fā)現(xiàn)，縣級(jí)醫(yī)院能夠發(fā)揮城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)紐帶作用和縣域龍頭作用。

　　山西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處副處長(zhǎng)劉洋指出，“若將這種模式體制化，那么縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生院所就強(qiáng)，基層的醫(yī)療服務(wù)能力就強(qiáng)。”

　　軟硬件改造帶來(lái)了明顯效果。2010年，高平市人民醫(yī)院對(duì)于“大病”醫(yī)療服務(wù)能力明顯上升。相比2008年，門急診人次和總手術(shù)臺(tái)數(shù)分別提高了24.2%、33.8%；業(yè)務(wù)收入提高了42.7%.

　　“下一步，我們將嘗試將鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院的編制集中到縣級(jí)醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都定期到鄉(xiāng)里輪崗，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)人才一體化。” 王峻說(shuō)，實(shí)現(xiàn)縣域衛(wèi)生資源一體化配置，只要抓好縣級(jí)醫(yī)院，做強(qiáng)龍頭，就能放大合力，強(qiáng)化整體作用。

　　“基層強(qiáng)了，當(dāng)小病不出村、中病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的愿景實(shí)現(xiàn)了，看病難就解決一大半了。”謝克敏說(shuō)。

　�、� 化解看病貴往醫(yī)藥不分“下刀”

　　調(diào)研中，衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員普遍反映，看病貴，貴在藥價(jià)高、處方大，貴在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，而矛盾集中在公立醫(yī)院。

　　山西省衛(wèi)生廳辦公室主任郭躍銘說(shuō)，“解決看病貴，先從公立醫(yī)院著手，然后再逐步往下沉。”

　　作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)之一，高平市人民醫(yī)院在這方面做出了有益的探索。

　　在院長(zhǎng)李宏倬看來(lái)，醫(yī)改方案開出的藥方，就是在保證醫(yī)療效果的同時(shí)，讓藥價(jià)降下來(lái)、處方小起來(lái)、醫(yī)藥分開來(lái)、財(cái)政補(bǔ)進(jìn)來(lái)。

　　“讓藥價(jià)降下來(lái)，前提是讓基本藥物的使用制度化。” 李宏倬說(shuō)，去年9月起，該院基本藥物實(shí)行零差率銷售，基本藥物品種占總銷售藥物的44.2%.

　　怎么做到的呢，李宏倬總結(jié)為“三查一預(yù)警”。

　　“我們對(duì)科室查病歷、查醫(yī)囑、查處方，對(duì)使用前10位藥物排序公示，實(shí)行藥物預(yù)警制度，利用院周會(huì)通報(bào)批評(píng)不合理用藥科室和個(gè)人。結(jié)果，不合理用藥得到有效治理，藥占比下降5.7%.”他說(shuō)。

　　“當(dāng)然，醫(yī)院有動(dòng)力這么做，也靠政府對(duì)基藥零差率銷售補(bǔ)償?shù)轿弧?rdquo;李宏倬介紹，去年財(cái)政補(bǔ)了48.56萬(wàn)元，占基藥銷售總額的15%.

　　“讓處方小起來(lái)，就要讓醫(yī)藥脫鉤。”李宏倬說(shuō)，一要保障醫(yī)生有個(gè)基本滿意的收入，不需向藥品伸手。“政府補(bǔ)償力度很大，每月足額撥付全院在編人員的基本工資，讓我這個(gè)院長(zhǎng)能夠?qū)Ｗ⒂卺t(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)能力的提高。”二要讓醫(yī)生沒動(dòng)力向藥品伸手。“改變績(jī)效考核方式，不再以科室收入為考核標(biāo)準(zhǔn)。”

　　為了遏制大處方，李宏倬上了兩道“防火墻”：一是以工作質(zhì)量、工作效率、患者滿意度為考核標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效分配方案。二是臨床路徑管理。

　　據(jù)介紹，病人滿意度將影響醫(yī)務(wù)人員15%—20%的收入。

　　通過(guò)績(jī)效改革，2010年，該醫(yī)院職工收入增加19%，福利水平提高了5倍。通過(guò)臨床路徑管理，患者平均住院費(fèi)用下降了11.7%，有效遏制過(guò)度醫(yī)療，病人滿意度達(dá)97%.

　　緩解看病貴，高平并沒有限于公立醫(yī)院，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)院也緊跟其后。

　　今年3月1日起，所有村衛(wèi)生室基本藥物啟動(dòng)零差率銷售，市、鄉(xiāng)、村三級(jí)藥品加成部分全部由市財(cái)政足額補(bǔ)償。

　　藥品收入減少了，醫(yī)務(wù)人員的收入就得由政府兜底。高平市政府決定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院128名集體人員工資財(cái)政100%全額負(fù)擔(dān)，540名鄉(xiāng)村醫(yī)生，月均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1000元以上。

　　高平市衛(wèi)生局局長(zhǎng)姬忠保說(shuō)：“下一步，我們將對(duì)藥品采供實(shí)現(xiàn)一體化管理，屆時(shí)將實(shí)行同城同價(jià)。”

　�、� 破解執(zhí)行難向頂層設(shè)計(jì)“要刀”

　　一體化，是記者在高平、襄垣、沁源等地調(diào)研時(shí)聽到頻次最高的詞匯。

　　在山西省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高國(guó)順看來(lái)，“一體化”應(yīng)該包括縣域衛(wèi)生資源配置、縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、藥品供應(yīng)、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)六個(gè)方面。這六個(gè)“一體化”的實(shí)現(xiàn)能解決縣域衛(wèi)生資源總體不足、配置不合理等一系列問(wèn)題。解決好這些問(wèn)題，緩解看病貴、看病難就不是什么難事。而這一思路將化為今年山西醫(yī)改的重要任務(wù)。

　　保證一體化順利執(zhí)行，下一階段，要強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)行綜合改革。

　　“必須啃下一塊硬骨頭——縣級(jí)公立醫(yī)院改革。”劉洋斷定。

　　公立醫(yī)院改革的“瓶頸”在哪兒？

　　王峻指出，目前公立醫(yī)院管理權(quán)限分散，部門職責(zé)不清，受衛(wèi)生、編辦等行政部門管理，管理效能難以充分發(fā)揮。同時(shí)，轄區(qū)公立醫(yī)院的行政級(jí)別等同甚至高于市縣衛(wèi)生行政部門級(jí)別。后者對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管處于“管事不管人”的狀態(tài)。

　　記者也發(fā)現(xiàn)，一些地方，部門之間的聯(lián)動(dòng)性存在不足。比如，衛(wèi)生部門并不掌握醫(yī)�；�金、人才培養(yǎng)和藥品器材價(jià)格制訂等權(quán)限，無(wú)法統(tǒng)籌人、財(cái)、物等資源；社保部門并沒有足夠權(quán)限和手段管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制醫(yī)療成本。兩部門常會(huì)出現(xiàn)目標(biāo)不一致、步調(diào)不統(tǒng)一的情況。

　　“要打破部門利益壁壘，就需要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。”王峻認(rèn)為。

　　在3月30日召開的山西省深化醫(yī)改工作會(huì)議上，常務(wù)副省長(zhǎng)李小鵬和副省長(zhǎng)張建欣都提出要求：縣委書記、縣長(zhǎng)共同履行醫(yī)改第一責(zé)任人的政治責(zé)任，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革中，縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子成員要實(shí)行包干責(zé)任制。要定期開展集中督導(dǎo)檢查，建立嚴(yán)格的績(jī)效考核機(jī)制。

　　王峻說(shuō)：“這一要求，符合山西實(shí)際�？h醫(yī)院與城市三級(jí)醫(yī)院相比矛盾相對(duì)簡(jiǎn)單，并且縣黨委政府具有很強(qiáng)的執(zhí)行力，能夠提高部門間的聯(lián)動(dòng)性，減少扯皮，是推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革的有力保障。”