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急性胰腺炎簡介

2012-09-14 17:31 醫(yī)學教育網(wǎng)
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疾病簡介

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥,主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死,故又稱急性出血性胰腺壞死(acutehemorrhagicnecrosisofpancreas),好發(fā)于中年男性,發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛并可出現(xiàn)休克。

發(fā)病原因

1、膽道系統(tǒng)疾病。膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻,加之膽囊收縮,膽管內(nèi)壓力升高,膽汁通過共同通道反流入胰管,激活胰酶原,從而引起胰腺炎。

2、酗酒和暴飲暴食。酗酒和暴飲暴食使得胰液分泌旺盛,而胰管引流不暢,造成胰液在胰膽管系統(tǒng)的壓力增高,致使高濃度的蛋白酶排泄障礙,最后導致胰腺泡破裂而發(fā)病。

3、手術(shù)與損傷。胃、膽道等腹腔手術(shù)擠壓到胰腺,或造成胰膽管壓力過高,也可引起胰腺炎。

4、感染。很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎,癥狀多不明顯,原發(fā)病愈合后,胰腺炎自行消退,如蛔蟲進入膽管或胰管,不但可帶入腸液,還可帶入細菌,能使胰酶激活引起胰腺炎癥。

5、高脂血癥及高鈣血癥。高脂血癥,脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血,毛細血管擴張,損害血管壁,導致胰液排泄困難;結(jié)石可阻塞胰管,是引起胰腺炎的主要原因。

6、其他

病變表現(xiàn)

按病變表現(xiàn)不同,可將本病分為急性水腫性(或間質(zhì)性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

1.急性水腫性(間質(zhì)性)胰腺炎較多見,約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬,間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死,但無出血。本型預后較好,經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺住?/p>

2.急性出血性胰腺炎較少見。本型發(fā)病急劇,病情及預后均較水腫型嚴重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征,伴有輕微炎癥反應。胰腺炎解析圖

肉眼觀,胰腺腫大,質(zhì)軟,出血,呈暗紅色,分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后,其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸,后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。

鏡下,胰腺組織呈大片凝固性壞死,細胞結(jié)構(gòu)模糊不清,間質(zhì)小血管壁也有壞死,這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見中性及單核細胞浸潤?;颊呷缍蛇^急性期,則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收,局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺住?/p>

病情分類

急性胰腺炎可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見,但病情嚴重,死亡率高。

臨床病理

1、休克患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種,如由于胰液外溢,刺激腹膜引起劇烈疼痛;胰腺組織及腹腔內(nèi)出血;組織壞死,蛋白質(zhì)分解引起的機體中毒等。休克嚴重者搶救不及時可以致死。

2、腹膜炎由于急性胰腺壞死及胰液外溢,常引起急性腹膜炎。

3、酶的改變胰腺壞死時,由于胰液外溢,其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高,可助診斷。

4、血清離子改變患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因,近年研究認為急性胰腺炎時胰腺α細胞受刺激,分泌胰高血糖素(glucagon),后者能使甲狀腺分泌降鈣素,抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離,致使胰腺炎時因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。

救護措施

1、發(fā)病后立即禁食禁水,否則會加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復飲食,以少量流食開始,禁肉類和蛋白類飲食。如進食引起病情復發(fā),說明還得繼續(xù)禁食禁水。

2、有效地止痛,并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克,肌肉注射;鎮(zhèn)痛新30毫克肌肉注射;安痛定,苯巴比妥均可應用。重癥患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。

3、腹脹明顯的,給予下胃管胃腸減壓。

4、當病人出現(xiàn)四肢濕冷,脈搏細弱,血壓下降等休克征象時,要設(shè)法保暖,抬高下肢,盡快送醫(yī)院搶救。

5、出血壞死型胰腺炎可經(jīng)手術(shù)清除壞死胰腺組織或進行腹腔灌洗,以減輕對組織的損傷。

輔助檢查

1、白細胞計數(shù):一般為10~20×10/L之間,如感染嚴重則計數(shù)偏高,并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖增高,嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。

2、血、尿淀粉酶測定:具有重要的診斷意義。正常值:血清:8~64溫氏(Winslow)單位,或40~180蘇氏(Somogyi)單位;尿:4~32溫氏單位。

急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外,迅速吸收入血,由尿排出,故血尿淀粉酶大為增加,是診斷本病的重要的化驗檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1~2小時即開始增高,8~12小時標本最有價值,至24小時達最高峰,為500~3000Somogyi氏單位,并持續(xù)24~72小時,2~5日逐漸降至正常,而尿淀粉酶在發(fā)病后12~24小時開始增高,48小時達高峰,維持5~7天,下降緩慢。

淀粉酶值在嚴重壞死型者,因腺泡嚴重破壞,淀粉酶生成很少,故其值并無增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復升,提示病情有反復,如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時腹膜炎,膽道疾病,潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等,淀粉酶值可有不同程度的增高,但一般多低于500蘇氏單位。因此,當測定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位,對急性胰腺炎的診斷才有意義。

3 、血清脂肪酶測定:其值增高的原因同2,發(fā)病后24小時開始升高,可持續(xù)5~10天超過1 Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價值。因其下降遲,對較晚就診者測定其值有助診斷。

4、血清鈣測定:正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/dl)。在發(fā)病后兩天血鈣開始下降,以第4~5天后為顯著,重型者可降至1.75mmol/L(7mg/dl)以下,提示病情嚴重,預后不良。

5、血清正鐵蛋白(Methemalbumin、MHA)測定:MHA來自血性胰液內(nèi)紅細胞破壞釋放的血紅素,在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下,轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素,被吸收入血液中與白蛋白結(jié)合,形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時出現(xiàn)MHA,在重型急性胰腺炎患者中為陽性,水腫型為陰性。

6、X線檢查:腹部可見局限或廣泛性腸麻痹(無張力性小腸擴張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴大積氣)。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高,胸腔積液,偶見盤狀肺不張,出現(xiàn)ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。

7 B超與CT:均能顯示胰腺腫大輪廓,滲液的多少與分布,對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

一般治療

急性胰腺炎的初期,輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術(shù)治療。

1、禁食、鼻胃管減壓:持續(xù)胃腸減壓,防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。

2、補充體液,防治休克:全部病人均應經(jīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)和熱量,以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預防出現(xiàn)低血壓,改善微循環(huán),保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。

3、解痙止痛:診斷明確者.發(fā)病早期可對癥給予止痛藥。但宜同時給解痙藥。禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣。

胰腺炎 4、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑:胃管減壓、H2受體阻滯劑、抗膽堿能藥、生長抑素等,但后者價格昂貴,一般用于病情比較嚴重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。

5、營養(yǎng)支持:早期禁食.主要靠完全腸外營養(yǎng)(TPN)。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復飲食。除高脂血癥病人外,可應用脂肪乳劑作為熱源。

6、抗生素的應用:早期給予抗生素治療,在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時,經(jīng)靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。

手術(shù)治療

胰腺膿腫,胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括:(1)診斷不確定;(2)繼發(fā)性的胰腺感染;(3)合并膽道疾?。?4)雖經(jīng)合理支持治療,而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

1、繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療:手術(shù)方式主要有兩種:(1)剖腹清除壞死組織,放置多根多孔引流管,以便術(shù)后持續(xù)灌洗.然后將切口縫合。(2)剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露,尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織,不作規(guī)則性胰腺切除術(shù),避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動并沖洗,區(qū)域引流要充分,放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流,除引流充分外,尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。

2、膽源性胰腺炎的處理:在重癥膽源性胰腺炎.伴有壺腹部嵌頓結(jié)石,合并膽道梗阻或膽道感染者,應該急診手術(shù)或早期(72小時內(nèi))手術(shù),解除膽道梗阻,取出結(jié)石,暢通引流,并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下,可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石,其療效顯著,并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染,應行非手術(shù)支持治療,待病情緩解后,于出院前作擇期膽道手術(shù),以免出院后復發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石,勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2~4周再入院作膽道手術(shù)。

中醫(yī)治療

胰腺炎是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活,后引起胰腺組織發(fā)生水腫、充血、出血、甚至壞死的炎癥反應。其可分為急性和慢性二種,急性壞死性胰腺炎來勢兇險,且病死率高,可達30~60%,是消化科常見的急癥重癥。胰腺湯中藥水煎內(nèi)服,更利人體吸收,在快速治愈胰腺炎的同時,又不損傷機體,不會造成藥物依賴,治療安全、便捷。

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