近來，不少市民抱怨“吃不起中醫(yī)了”，一療程動輒數(shù)百甚至千元，中藥變成了貴族藥。究竟什么原因?qū)е铝顺灾兴幵絹碓劫F？記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，近期中草藥價格上漲是一方面原因，但更主要的原因則是中藥“大處方”。不少中醫(yī)診所和藥店坐堂醫(yī)被利益驅(qū)使，藥方越開越大，更是偏愛開名貴中藥。

調(diào)查篇

7帖處方價格超500元

6月14日上午，記者進入位于豐臺區(qū)馬家堡路附近的一家一級甲等醫(yī)院。在拿到一張3塊5毛錢的掛號單后，記者進入了該院中醫(yī)科一診室，記者稱自己最近睡眠不好，希望大夫可以調(diào)理一下。一位姓侯的大夫為記者號了脈，稱記者心脾兩虛，勞累過度，隨后給記者開出了藥方，并囑咐記者，一定要堅持吃7劑藥（7天藥量），不要吃冷飲，不要吃蘿卜、醋，以及豆制品。記者詢問醫(yī)生，該藥方需要多少錢時，醫(yī)生表示自己不太清楚。

中午11點多，記者又進入了位于地鐵4號線角門西站附近的一家藥房看病。在該藥房的二樓，一位姓帥的大夫接待了記者，記者同樣稱自己睡眠不好，帥大夫號脈之后表示，記者是脾虛、心包痰濕。他用一張印有某三甲醫(yī)院名稱的處方單為記者開出了藥方，以及7天的劑量，并沒有在處方單上寫明記者到底有何病癥。隨后向記者索要了20元的坐診費，但并沒有提供任何收據(jù)。

隨后，記者在藥房抓藥處對兩個藥方進行了劃價。藥房開出的藥方單劑需要39.8元，7服藥共需要278.6元。醫(yī)院開出的藥方單劑需要78.5元，遵醫(yī)囑，7服藥共需要549.5元。劃價員告訴記者，一般而言，在藥房抓藥要比醫(yī)院便宜，因此，不少患者都選擇院外抓藥的方式。549.5元的藥方中含有西洋參、砂仁、水蛭等藥材，因此比較昂貴。

此外，記者還統(tǒng)計了一下，醫(yī)院開出的藥方中一共含有16種藥材，藥房開出的藥方中一共含有20種藥材。發(fā)現(xiàn)兩個藥方中只有合歡皮和丹參兩種藥材是同時都使用的藥材。

名貴藥材存濫用現(xiàn)象

北京中醫(yī)藥大學(xué)杜金行教授表示，現(xiàn)在中醫(yī)藥界經(jīng)�？梢姷綖閿�(shù)不少的超大處方，從藥味到劑量大得驚人,他曾經(jīng)見過一個河北的患者在當(dāng)?shù)乜床�時，被醫(yī)生開出了7服藥5000多元的藥方。其中，包含了人參、天然牛黃等大量昂貴的藥材，“僅人參就用了５０克”。

杜金行教授分析，記者拿到的上述劃價為549.5元的方子后表示，藥方中最貴藥材西洋參根本沒有必要使用，不僅價格昂貴而且不適宜病情和季節(jié)。目前正值暑熱季節(jié)，天氣悶熱，記者近日休息不好和氣候有很大的關(guān)系，如要用藥應(yīng)當(dāng)以清暑化濕為主，而西洋參實在沒有必要服用。

此外，記者拿到的兩份藥方中都存在藥味較多較雜，價格偏貴的問題。一個方子含有16種藥材，另一個方子含有20種藥材。杜金行表示，他在給病人開方子的時候，除了病情特別復(fù)雜的患者外，一般每服藥都只用十二三味藥材，每服藥方價格在10元至20元之間，15元以下的藥方居多。

除了動輒開出三四十味藥外，目前還存在著過度使用名貴藥材的現(xiàn)象。這些藥材包括：冬蟲夏草、人參、西洋參、鹿茸、天然牛黃、虎鞭、熊掌、藏紅花、麝香、鹿鞭、紅參、野生靈芝、犀牛角等。

杜金行表示，名貴中藥材不是完全不能用，但就一般患者而言，確實沒有必要。這些藥的藥力強勁，適用于危重和急救病人。這些大補的藥材使用不當(dāng)不僅不能治病，還會造成身體不適甚至中毒等情況的發(fā)生。臨床上常見的就是參類使用不當(dāng)，導(dǎo)致出血、血壓升高的情況。

以人參為例，它具有補氣作用，但食用人參時對用量的要求是很嚴(yán)格的。

30味以上或為中藥大處方

其實，中醫(yī)大處方包含兩種情況，一是藥丸、膠囊等中成藥的大處方，另外一種是湯藥大處方。以湯藥為例，看一張?zhí)幏降拇笮�，有藥味�?shù)和用藥量的兩個方面。大處方應(yīng)該是說藥味數(shù)過多過雜，與常規(guī)用藥相去甚遠者。有的大處方一劑藥動輒三四十味藥，不分君臣佐使。

有人曾經(jīng)單以藥味數(shù)多少作過統(tǒng)計。一是對張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》二書的方劑統(tǒng)計，平均每個方以3~7味中藥者居多，每方10味藥以上者為數(shù)不多，20味以上者僅一方。二是對最新版中醫(yī)院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》統(tǒng)計，每方藥味以4~8味者居多，15味以上者較少，20味以上者僅兩方，且每方超過20味者均為丸劑。

由此可見，從古至今，臨床醫(yī)師所用藥物每方以少于10味者最多，每方10~20味者也有一些，每方20味以上者少見。

杜金行表示，在70年代曾經(jīng)對中醫(yī)大處方的問題進行過討論。之后，醫(yī)院也對處方的藥味有過相關(guān)的規(guī)定。當(dāng)時規(guī)定，家傳老中醫(yī)開出的藥方不超過20味藥材，而一般的中醫(yī)開出的藥方不超過15味。2000年左右相關(guān)規(guī)定廢止。目前，包括管理部門、醫(yī)院等各方面都對中藥處方藥味數(shù)量沒有做硬性規(guī)定；在醫(yī)學(xué)院的教材中也沒有對藥味進行嚴(yán)格的規(guī)定，僅有一些原則性規(guī)范。

一位不愿透露姓名的某三甲醫(yī)院中醫(yī)科主任告訴記者，醫(yī)師對一個病人的處方，用多少味藥和用多少劑量可自行決定，歷來沒有硬性規(guī)定。因此，中醫(yī)不太好區(qū)分大處方和小處方，此外，目前中藥材價格瘋漲，導(dǎo)致醫(yī)生開出的藥方也在上漲。

中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科主任賈立群表示，雖然目前對中醫(yī)大處方?jīng)]有一個規(guī)定，對藥味數(shù)量也沒有規(guī)定，但一般而言，小的藥方大約有６味藥，多的藥方有１７味左右的藥材，２０味藥材算比較大的處方，３０味以上就可以算是大處方。賈立群曾見過一位朋友的母親，因患上皮膚癌，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生開出了156味藥。

業(yè)績收入掛鉤乃根本原因

為什么現(xiàn)在有不少人熱衷于開二三十味甚至四十幾味的大處方呢？

杜金行分析，造成這種現(xiàn)象的原因一是經(jīng)濟利益的驅(qū)使�，F(xiàn)今不少醫(yī)院，特別是小醫(yī)院和私立醫(yī)院的管理模式是以醫(yī)生所創(chuàng)造的經(jīng)濟業(yè)績與工資獎金掛鉤，醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟業(yè)績越大其個人收入就越高。他透露，大處方出現(xiàn)的頻率有一個規(guī)律，那就是私人診所、私立醫(yī)院出現(xiàn)的情況比小醫(yī)院多，而小醫(yī)院又比大醫(yī)院多；外地醫(yī)院和診所出現(xiàn)的情況又比北京多。

二是醫(yī)生沒有真正弄懂辨證論治。有的人僅對中醫(yī)藥知識有點膚淺認識就大行其道，腦子里壓根兒沒有什么君臣佐使，處方用藥時不免有些“多多益善”，一不小心幾十味藥的處方就開了出來。個別不良“醫(yī)者”，原本不是合格醫(yī)師，僅看過一些與中醫(yī)中藥有關(guān)的書籍，便草率地胡吹瞎編，堆積大量藥物來蒙騙世人，以顯示其神通廣大。

賈立群也提醒患者，一定要警惕那些使用藥海戰(zhàn)術(shù)的醫(yī)生，以及一些具有盈利性質(zhì)的單位，最好選擇正規(guī)的中醫(yī)院和中醫(yī)科室就診。

杜金行表示，不依辨證論治為準(zhǔn)繩的大處方，其危害是多方面的。大處方對病情不利。在臨床實踐中碰到的問題，確實不像書本上那么單純、明晰，往往比書本上要復(fù)雜得多。但再復(fù)雜的問題也要抓住主要矛盾，解決主要問題。很難想象一張四五十味中藥的處方還怎么分君臣佐使。

賈立群認為，大處方過量用藥所造成的浪費不言而喻。這必將造成人力和金錢的浪費，也會造成自然資源的浪費。雖然中藥處方不可能像西醫(yī)那樣精準(zhǔn)，但還是有一個度的，絕不是處方越大、用藥越多就越好。以常見的枸杞為例，這一味藥就含有幾十種單體成分，如果一服藥中含有六七十味藥材的話，那其中所含的單體成分?jǐn)?shù)量將可能非常龐大。如果其中一些藥材沒有抓住患者的主要病癥，很容易起到副作用，輕者導(dǎo)致腸胃不適，重者貽誤病情。

他山之石

杭州著力治理中藥大處方

面對大處方，近日杭州市衛(wèi)生局發(fā)出通知：中醫(yī)師開具治療常見病、多發(fā)病的方劑，每帖用藥一般控制在18味以內(nèi)，價格控制在40元以內(nèi)；同時要嚴(yán)格掌握稀貴藥材的使用指征，對各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腎功能衰竭等醫(yī)保規(guī)定病種的治療方劑可適當(dāng)放寬，原則上每帖處方不得超過50元。

據(jù)杭州市衛(wèi)生局對杭城23家公立和民營中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)近3500張中藥飲片處方的調(diào)查：每帖處方用藥小于10味的占1%，用藥20味至30味的占了47%，用藥10味至20味的占46%，大于30味的占6%，有些甚至多達40多味。

在處方價格上，公立醫(yī)療機構(gòu)的方值控制總體合理，平均方值小于50元/帖，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)7帖處方的價格控制在200元以內(nèi)。而部分民營醫(yī)療機構(gòu)“大處方”、價格偏高現(xiàn)象明顯。

在該通知中，杭州市衛(wèi)生局還要求各區(qū)、縣、衛(wèi)生行政部門定期對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的中藥飲片處方管理情況進行督查，對開具處方牟取私利的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師進行通報批評，對情節(jié)惡劣的予以延緩、暫停校驗。

對策篇

專家支招應(yīng)對中藥“大處方”

對 策1

推廣臨床路徑

要攻克大處方的問題，目前在西醫(yī)普遍試點的臨床路徑也正被中醫(yī)學(xué)界所用。近日，國家中醫(yī)藥管理局在廣東省珠海市召開中醫(yī)臨床路徑管理試點工作會，就相關(guān)病種的中醫(yī)臨床路徑和診療方案對試點醫(yī)院進行了培訓(xùn)。

所謂臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對一組特定診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)�、有順序性和時間性的醫(yī)護計劃，它對于檢查治療的項目、順序和時間均做出了明確限定，并建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式。

參與全國臨床路徑和診療規(guī)范制定的中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科主任賈立群表示，實施臨床路徑不僅可以控制大處方，控制不合理用藥，提高和穩(wěn)定治療效果；還可以將最先進的治療方法快速地推廣到縣級醫(yī)院以及各邊遠地區(qū)。

以糖尿病為例，由于各家醫(yī)院和大夫?qū)�檢測結(jié)果的判讀有各自的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者在各醫(yī)院的檢查結(jié)果互相沒有可比性，無法判斷患者病情的發(fā)展及控制狀況，不利于治療方案的確定。如果按照統(tǒng)一的臨床路徑進行診療，各醫(yī)療機構(gòu)和大夫?qū)�患者的病情狀況和治療方案就有了統(tǒng)一的評價依據(jù)，醫(yī)生在為患者確定下一步治療方案時就可以做到有的放矢。

據(jù)記者了解，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床路徑管理試點工作方案》，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點�？茀f(xié)作組建設(shè)單位及成員單位329家醫(yī)院的765個臨床科室已被納入中醫(yī)臨床路徑試點范圍；首批試點腦病科等22個專業(yè)95個病種的中醫(yī)臨床路徑，每個科室將至少參加一個病種的試點。試點工作將用大約一年的時間，探索建立適合中醫(yī)院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)推廣積累經(jīng)驗。

國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)負責(zé)人表示，把中醫(yī)有效的方法通過臨床路徑加以推廣，可以減少醫(yī)療過程的隨意性，在醫(yī)療費用可控、療效能夠預(yù)期的情況下，還能防止遺漏、誤診、延誤病情等現(xiàn)象的發(fā)生。

不過，廣東省中醫(yī)院早在2002年就開始引進臨床路徑的管理思路。2007年，該院便承擔(dān)了國家中醫(yī)藥管理局的研究專項——針對7個病種開展基于中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑共性技術(shù)研究。廣東省中醫(yī)院副院長楊志敏曾在接受媒體采訪時表示，我國中醫(yī)臨床路徑的施行尚在摸索階段，中醫(yī)臨床路徑在制定和實施過程中存在一些困難和問題有待進一步研究解決。

楊志敏說，中醫(yī)辨證及療效評價的客觀化進程存在一定障礙。目前，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然有一定的規(guī)范頒布，但在具體的臨床施行時仍缺乏客觀性，人為的、主觀的因素在目前中醫(yī)辨證施治中很難完全標(biāo)準(zhǔn)化，所以，如何盡量做到臨床診斷與治療的標(biāo)準(zhǔn)化，是中醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑的最大障礙。在治療效果評價方面也存在同樣的問題。他認為，要克服這個難題，必須明確納入病種的常見癥型，以最常見的癥型作為納入中醫(yī)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)，而對于較少見的癥型，以變異情況進行記錄和解決。利用臨床路徑也是中醫(yī)和西醫(yī)的一個很好的結(jié)合點，在明確辨病的基礎(chǔ)上進行辨證治療，則針對性強，節(jié)約醫(yī)療資源，同時也可初步進行中醫(yī)治療效果的評價。

此外，目前出臺的中醫(yī)臨床路徑對于加強醫(yī)患溝通所做的準(zhǔn)備也尚不充足。楊志敏指出，目前只有提供給醫(yī)護人員的臨床路徑單，而沒有供患者閱讀和查閱的臨床路徑單，使中醫(yī)臨床路徑實施后醫(yī)患更便于溝通的優(yōu)點不能體現(xiàn)出來。

有部分中醫(yī)醫(yī)生表示，臨床路徑的實施對于醫(yī)生來說縮小了自主診療的空間，顯得“很機械”。對此，賈立群認為，臨床路徑只是一個原則性的東西，使用此模式時，必須考慮到患者的個體化需要，不應(yīng)該把它看成固定不變的模版，要重視臨床的變異情況。同時，臨床路徑會被專業(yè)的年輕大夫所接受，但是也不能排除個別派別和某個醫(yī)生的治療方式和特點。只有這樣才能確保療效，發(fā)揮中醫(yī)簡便易廉的特色。

對策2

中醫(yī)診療規(guī)范化

賈立群帶領(lǐng)的課題組，負責(zé)了食道癌中醫(yī)臨床路徑的制定。賈立群透露，6月15日，國家中醫(yī)藥管理局組織專家對包括他負責(zé)的食道癌在內(nèi)的17個病種的診療路徑進行了審核。在審核的過程中，專家會對路徑列出的每個處方和每味藥材進行詢問審核，每味藥材都要說出使用的緣由，如果沒有適宜的理由，這味藥會被去掉。

目前，由賈立群負責(zé)的食道癌臨床路徑方案已經(jīng)基本形成，下一步將在全國20家協(xié)作組推廣，推廣過程中還要不斷地完善修改，之后才能最后敲定。

他說，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是由醫(yī)生根據(jù)個人的經(jīng)驗、知識來制定診療計劃，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然注重“個體化”，但同時也不免造成醫(yī)療行為的混亂以及醫(yī)療質(zhì)量難以評定。而臨床路徑則是綜合業(yè)內(nèi)專家的意見，制定出一個公認的標(biāo)準(zhǔn)化診療過程，要求大家盡量依此標(biāo)準(zhǔn)路徑來開展醫(yī)療工作，對疾病進行最優(yōu)化治療。