幾個科室的醫(yī)生坐在一起討論病例就意味著多科合作?所有醫(yī)生嚴格按照指南操作就是規(guī)范化治療?對于腫瘤的基礎(chǔ)研究,探討一下發(fā)病機制,發(fā)表幾篇論文,能算交差嗎?對上述問題,廣東省人民醫(yī)院副院長吳一龍教授有自己的思考和答案。
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“名家視角”與讀者見面了。
醫(yī)學界不乏醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的優(yōu)秀人才。歷經(jīng)臨床、科研、教學數(shù)十年的摸爬滾打,他們積累了厚重的醫(yī)學文化底蘊。在如何從醫(yī)和搞科研、如何看待醫(yī)學發(fā)展中的一些熱點問題等方面,名家們往往因站得高而看得遠,會有很多獨到見解,常給人以啟迪。“名家視角”將借名人大家的慧眼,展示他們對熱點問題的思考。相信這個欄目將對年輕醫(yī)生的成長有推動作用,也歡迎大家提供線索并踴躍投稿。
多學科合作,不是幾個科室的醫(yī)生坐在一起就能完成的;而是有著不同專業(yè)背景的醫(yī)生在同一科室,共同完成對患者的臨床診治
什么是真正的專家?他能做這個手術(shù),他只是外科醫(yī)生;只有他才能做這個手術(shù),他是專家;他不僅能做這個手術(shù),還知道其他人能做什么、誰做得好,并推薦患者找最適合他的醫(yī)生,才算是真正的專家。多學科合作可以幫助患者找到真正的專家。
每治療一位腫瘤病人,就是一次臨床決策。每位腫瘤患者進入科室后,首先要做的是決定給該患者最恰當?shù)闹委煵呗,比如以手術(shù)切除為主還是以藥物治療為主,這是個戰(zhàn)略方向的選擇。而用什么技術(shù)實施治療方案,無論這個技術(shù)多么高精尖,都只是個戰(zhàn)術(shù)問題。多學科合作將幫助做出正確的決策。
人類對疾病本質(zhì)的認識是一個逐漸深入的過程。隨著科技的不斷進步,對復雜疾病的認識越來越深入,內(nèi)科開藥、外科拿刀的這種分科體系已不利于復雜疾病的診治。腫瘤作為復雜生物體,在不同生長階段有不同的特性。只想用刀切掉它或藥物制服它的想法過于局限,也容易掉入技術(shù)至上的陷阱。而醫(yī)生努力發(fā)展和追求本學科領(lǐng)域先進技術(shù)的思維模式,會導致患者先去哪科就診,醫(yī)生就會以本科擅長的治療手段為其治療,導致有些并不適合該治療方法的患者錯過治療良機。為解決這些問題,多學科合作逐漸被提出來,并成為廣大醫(yī)生追求的新模式。
但是,對于多學科合作的理解,不應該是幾個科室的醫(yī)生坐在一起討論病例并給予治療方案,這是會診,不是真正意義上的多學科合作。其弊端可能是,這個醫(yī)院哪個學科最強,哪個專家最權(quán)威,其建議或意見容易影響其他人,甚至左右其他醫(yī)生的看法。目前,多數(shù)醫(yī)院所倡導的多學科合作還停留在這個層面。
只有將各學科真正融合到一起,掌握不同技術(shù)、不同專業(yè)的醫(yī)生同在一個科室工作,才能做到多學科合作。例如,廣東省肺癌研究所將外科、內(nèi)科、放療科、化療科醫(yī)生組織在一起,科室配備學科帶頭人,每位醫(yī)生都要接受規(guī)范化診療、偱證醫(yī)學培訓,培養(yǎng)用證據(jù)說話的思維模式,共同完成對患者的診治工作。
在各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡、醫(yī)療技術(shù)水平差異大的現(xiàn)實面前,推進指南不要追求一致化,更不要強行推行高級別指南
隨著規(guī)范化診療模式的不斷推進,臨床治療指南制定得越來越多,現(xiàn)在各學科基本都有自己的臨床指南。然而,被用來約束臨床醫(yī)生治療行為的指南卻有著不規(guī)范之處。如今我國制定的各種臨床指南過于強求一致化,即按照最高級醫(yī)院的標準制定,沒有充分考慮到中國各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡以及各級醫(yī)院醫(yī)生、設(shè)備、技術(shù)參差不齊的特點。我國在肺癌領(lǐng)域應用的指南目前有兩個,一個是國外版本,NCCN的中國版,另一個是中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會制定的《中國肺癌臨床診治指南》。從證據(jù)的角度看,這兩個指南的本質(zhì),都是基于大量的國際多中心臨床試驗的結(jié)果而形成的。
指南的出現(xiàn)及其廣適性,取決于醫(yī)療保障的均一性和各地醫(yī)療水平的基本相近性。對于亞洲地區(qū)特別是我們中國,嚴重的貧富不均和醫(yī)療水準的巨大差異,導致了以高水平的治療技術(shù)為標準的指南只有最高級醫(yī)院能夠適用,而那些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)及縣級以下醫(yī)院基本沒有辦法實行,原本想規(guī)范診療行為,相反卻可能成為不規(guī)范治療的一個誘因。如有些醫(yī)生連腔鏡治療都沒見過,指南上講如何規(guī)范使用腔鏡,怎么能要求人家規(guī)范?
因此,建議指南的制定應考慮到不同地區(qū)的國民經(jīng)濟收入情況,按低收入、中收入、高收入的標準區(qū)分。高級別指南應該制定得非常詳盡,采用最先進的技術(shù);低級別的指南可以制定得粗略一些,盡可能應用適宜技術(shù),像一些高端技術(shù),如靶向治療等不要涉及。
醫(yī)療公平需要在同一技術(shù)水平上建立,在中國強行推行統(tǒng)一的高級別指南必將導致一些醫(yī)生不能按照指南規(guī)范操作。
發(fā)表高質(zhì)量論文并不代表研究的終結(jié),要把科研成果從象牙塔中拿出來,用于臨床,才能惠及百姓
對于基礎(chǔ)研究與臨床的關(guān)系,我認為二者應是相輔相成的,不能脫鉤;A(chǔ)研究過程中,發(fā)表高質(zhì)量論文并不代表研究的終結(jié),我們更應該努力去做的,是如何把這些最先進的技術(shù)從象牙塔中拿出來,讓百姓受益。
在肺癌的治療中,吉非替尼是一個靶向治療藥物。循證醫(yī)學研究表明,不是所有肺癌患者用該藥都有效,只適用于有EGFR基因突變的人。2004年我們開始中國人EGFR(表皮生長因子)突變與吉非替尼關(guān)系的研究。經(jīng)過半年的努力,終于獲得突破性進展——發(fā)現(xiàn)了吉非替尼與中國人EGFR突變的關(guān)系,中國人的EGFR突變率達到30%左右;而對于有基因突變的晚期肺癌患者,吉非替尼的療效遠勝于傳統(tǒng)化療。這意味著,今后對肺癌病人可以先做基因檢測分型再決定治療方案,如有EGFR突變,可在診斷后直接口服靶向藥物,無需再忍受化療和經(jīng)濟負擔的雙重折磨,治療有效率可達70%~80%.相關(guān)論文發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。
該研究結(jié)果改變了國際上目前晚期肺癌的治療策略,推動臨床走向個體化治療的道路。首先,歐盟批準了吉非替尼的用藥適應證,對有基因突變的患者,允許醫(yī)保報銷該藥。
我們的研究結(jié)果為藍眼睛白皮膚的人所用,難道我們黃皮膚黑眼睛的人反而享受不到自己的醫(yī)療研究成果? 如果這種情況持續(xù)存在,豈不會成為一個國際笑話?
經(jīng)過近一年的反復協(xié)商、討論,廣州市終于在2010年2月開始了醫(yī)保覆蓋靶向藥物吉非替尼和厄洛替尼的嘗試:如果你是一位肺癌患者,經(jīng)過基因測序發(fā)現(xiàn)肺癌組EGFR突變,可以向廣州市醫(yī)保局指定的3家醫(yī)院申請門特,經(jīng)過批準后可以報銷這種靶向藥物的絕大部分費用。好藥需好用,試想,如果沒有醫(yī)保覆蓋,能有多少患者承擔得起這么昂貴的靶向藥呢?
上一條·肺癌的分子分型時代已然到來
下一條·為什么吸煙者比不吸煙者瘦?
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