營養(yǎng)支持療法最先應用于兒科病房，自上世紀80年代以來，對成人患者——特別是ICU患者——使用營養(yǎng)支持的觀點被廣泛接受并迅速推廣。人們發(fā)現(xiàn)單一的腸內支持并不能滿足所有患者的營養(yǎng)需求，繼而發(fā)展出了腸外營養(yǎng)。時至今日，隨著營養(yǎng)液配方和給藥方式的不斷改進，臨床營養(yǎng)支持日趨有效和安全。然而由于缺乏大規(guī)模的臨床研究支持，各國的營養(yǎng)支持方案不盡統(tǒng)一，更多的是臨床醫(yī)生工作經(jīng)驗的積累，總體上還處在摸著石頭過河的階段。

    隨著臨床病例的積累，醫(yī)生們認識到，在進行營養(yǎng)支持時要注意防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時應控制血糖水平并減輕熱量負荷。一些既有的研究表明，腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比患者結局更好，但還有很多問題等待人們解答。比如對于符合腸內營養(yǎng)適應證的患者，應該如何輔助使用腸外營養(yǎng)？歐洲指南建議盡早進行腸外支持，而美加兩國的指南則認為應于一周之后再開始腸外營養(yǎng)。站在河里的人們，應該選擇哪一塊石頭繼續(xù)前行？Casaer等人在本期NEJM發(fā)表的論文提出了他們的建議。

    這一臨床隨機對照研究的結果更支持北美的現(xiàn)有指南：開始腸外營養(yǎng)的時間并不影響ICU患者的死亡率，但一周后再開始明顯縮短了患者入住ICU的時間，感染風險更低，住院期間的總費用也更低。研究人員分析引起結果的可能機制時認為，過早應用腸外營養(yǎng)可能抑制了機體對破損細胞及微生物的吞噬作用，從而增加了感染的可能性。但營養(yǎng)支持帶來的免疫功能的紊亂，以及其生物膜性質的影響也都是可能的原因。

    該研究規(guī)模較大，特色之處是加用胰島素將各組患者血糖控制在目標范圍內。但由于臨床操作的限制，該試驗并不是雙盲研究；同時，研究人員沒有按照既有指南添加足量的氨基酸，影響了結果的臨床價值。雖然應用統(tǒng)計學不難得出結論，但由于本研究某些指標的組間差異并不明顯，而且入選患者的營養(yǎng)情況都比較良好（只是有營養(yǎng)不良的風險），因此其結果不應被過分解讀。目前還是要根據(jù)各地不同的營養(yǎng)液配方、經(jīng)濟條件、患者條件等因素綜合考慮支持方案。

    關于重癥患者的營養(yǎng)支持，還有很多未知等待我們去探索（見附錄）。但人們正努力在河上建起一座橋，以便更安全、更快速地到達健康的彼岸。

    附：ICU患者營養(yǎng)支持中亟待解決的問題：

    ①最小量飼喂持續(xù)時間對效果的影響

    ②微量營養(yǎng)素（維生素、微量元素）添加時機和持續(xù)時間

    ③不同能量、脂肪、蛋白質用量對的效果比較

    ④腸外營養(yǎng)添加非必需氨基酸的效果

    ⑤微量營養(yǎng)素的用量和添加形式

    ⑥脂類物質的添加形式

    ⑦由ICU轉出后營養(yǎng)支持的應用

    ⑧添加抗氧化劑、抗炎脂類、精氨酸等物質的效果

    ⑨不同疾病營養(yǎng)支持的方法選擇