1.門診的診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但要模糊，留回旋余地，如“黃疸原因待查”等。

    2.住院部收治后再次詳細(xì)問(wèn)診及查體，莫以門診為準(zhǔn)，門診診斷僅供參考。

    3.部分患者（車禍、暴力傷、醫(yī)保、社保等須由第三家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)）的病例禁止學(xué)生書寫。

    4.擴(kuò)展入院常規(guī)檢查，以免部分入院時(shí)未檢查出而導(dǎo)致患者認(rèn)為“住院期間因醫(yī)療錯(cuò)誤所致凡患者拒絕之檢查（包括顱腦ct、血液生化全項(xiàng)，乃至肛門指診）須于病程記錄描述，并由患者或其家屬簽字加帶”后果自負(fù)“。

    5.勿向患者及家屬過(guò)多解釋病情，告知其病名及嚴(yán)重即可。

    6.詳細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的于治療不利的要求及行為，部分要求其簽字。

    7.按治療的要求書寫病案。如感染創(chuàng)口至少每日換藥，其余可按其 是幾級(jí)手術(shù)，幾級(jí)愈合分別對(duì)待，病案須如此記載。

    8.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑患者未行或拒絕的勿忘記入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行。

    9.自己管好自己的病人，禁止他人管理，別幫熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。

    10.上級(jí)醫(yī)師的指示一定要照做，切記將其分析及醫(yī)囑納入當(dāng)天的病程記錄。

    11.該下病危的下病危，該下病重的下病重，然后讓家屬簽字，若他死了，你有已通知家屬的證據(jù)，若他僥幸活了，你更不會(huì)有事。但死亡通知你不要亂簽，涉及到一些善后處理的法律知識(shí)。

    12.全面書寫手術(shù)通知單，并詳細(xì)向患者家屬解釋，把他嚇著了不敢簽字你寧肯不做了。

    13.若手術(shù)是你主刀，活寫手術(shù)記錄（比如我的闌尾手術(shù)記錄就基本上都是一樣的，既未傷到周圍組織，也無(wú)過(guò)多出血，更無(wú)清除不徹底的文字記錄）。若你是一助，照實(shí)記錄并交由主刀大夫過(guò)目，他不同意就讓他批改后你重抄，然后讓他簽字。

    14.出現(xiàn)他科問(wèn)題則請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診并要求會(huì)診大夫留詳細(xì)會(huì)診記錄并照行之，切勿班門弄斧。

    15.妥善保留各種檢查單據(jù)及會(huì)診記錄單以免其病人偷著改寫復(fù)印。

    16.不必相信下級(jí)醫(yī)療單位的檢查單及診斷治療方案。

    17.診斷證明一定要和病案一字不差，要改就早改，否則病人復(fù)印了病歷你被動(dòng)。 18.出院時(shí)填寫治療效果需謹(jǐn)慎，例子太多，不勝枚舉，勤問(wèn)上級(jí)大夫。

    19.“出院醫(yī)囑”寧多勿少，該寫的一定要寫，出院后患者執(zhí)不執(zhí)行是他的事。

    20.留一個(gè)病案周記，免得病人告你時(shí)你都想不起來(lái)他是誰(shuí)。