新共識可借鑒，但需注意人種差異

    在美國，老年高血壓的治療也是臨床醫(yī)生面臨的難題，針對老年高血壓危害大、控制率低的現(xiàn)狀，近期，美國心臟病學(xué)院基金會（ACCF）聯(lián)合美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了2011年“老年高血壓專家共識”，旨在對老年高血壓的特點(diǎn)、臨床證據(jù)、防治策略及存在的問題給出指導(dǎo)性建議。

    流行病學(xué)

    血壓不易控制，性別差異凸顯

    單純收縮期高血壓多見

    高血壓人群中，50歲以下的患者以平均動脈壓升高為主，而65%的60歲以上、90%的70歲以上高血壓患者為單純收縮期高血壓（ISH）。這一特點(diǎn)對降壓藥物的選擇、目標(biāo)血壓的監(jiān)測等均有影響。ISH較普通高血壓更易發(fā)生靶器官損害、心血管病變及新發(fā)心血管事件。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年高血壓患者的血壓控制率較年輕患者更低。

    女性患者血壓更難控制

    在65歲以上的人群中，女性高血壓的發(fā)病率高于男性。由于治療強(qiáng)度不夠、藥物選擇不當(dāng)、服藥依從性低等原因，老年女性高血壓患者的血壓控制較男性更困難，當(dāng)然可能還有某些尚不明確的生物因素。

    腎動脈狹窄占繼發(fā)病因首位

    共識強(qiáng)調(diào)在老年高血壓的繼發(fā)因素中，動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動脈狹窄占首位，其次為睡眠呼吸暫停。此外，甲狀腺功能也會對血壓產(chǎn)生影響。原發(fā)性醛固酮增多癥在老年人群中發(fā)生率較低。共識提示，在老年高血壓患者血壓控制不佳時，需行相關(guān)檢查除外腎動脈及甲狀腺病變可能。

    治療難點(diǎn)

    特殊類型高血壓診斷意識待加強(qiáng)

    頑固性高血壓

    由于老年患者存在血管僵硬度增加、降壓藥藥效降低、基礎(chǔ)血壓高、靶器官損害及并發(fā)癥發(fā)生率增高，食鹽、酒精及尼古丁攝入量高、服藥依從性差、液體潴留多、使用非甾體抗炎藥物等問題，血壓控制較年輕患者更困難，更易出現(xiàn)頑固性高血壓。共識建議，老年患者更需注重健康教育，進(jìn)行生活方式改變，推薦限制鹽和酒精攝入、戒煙、減少非甾體抗炎藥物等措施糾正可控性血壓調(diào)控因素。

    體位性低血壓

    由于神經(jīng)反射及血管功能退化，在老年人群中體位性低血壓的發(fā)生率明顯增高。體位性低血壓不僅是心血管事件的危險因素，同時也是老年患者發(fā)生跌倒、暈厥的高危因素。共識強(qiáng)調(diào)，老年患者需更加注意個性化治療，降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量至最大耐受劑量。對使用藥物降壓的老年患者，家庭血壓監(jiān)測尤其重要，需警惕血壓過低情況發(fā)生。

    假性高血壓

    假性高血壓是由于嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，導(dǎo)致外周血管（肱動脈）在測量血壓時袖帶充氣后血管不能塌陷，而引起的血壓升高的假象。共識建議，對老年患者中出現(xiàn)的難治性高血壓，但無明顯靶器官受損表現(xiàn)，無論是否存在藥物過量癥狀，需排除有無“假性高血壓”的可能。高度懷疑為“假性高血壓”時，可通過直接動脈內(nèi)血壓測量，鑒別“假性高血壓”。

    血壓目標(biāo)

    強(qiáng)調(diào)降壓目標(biāo)需因年齡段而異

    老年患者的降壓治療更應(yīng)具個體化，降壓目標(biāo)更加復(fù)雜，以控制收縮壓為主，同時兼顧靶器官損害、藥物副作用、器官灌注等因素。共識推薦70歲以下的老年人目標(biāo)與年輕患者相同，血壓<140/90 mmHg，若合并冠心病、糖尿病、慢性腎臟病，則需控制血壓<130/80 mmHg；70~79歲的患者平均收縮壓控制在135 mmHg；80歲以上的患者平均收縮壓控制在140 mmHg.同時，各年齡段的患者均須避免出現(xiàn)收縮壓<120 mmHg、舒張壓<65 mmHg的情況。

    治療原則

    推薦改善生活方式基礎(chǔ)上合理藥物治療

    強(qiáng)調(diào)改變生活方式

    由于老年患者血壓升高與生活方式關(guān)系密切，同時對降壓藥物藥效反應(yīng)差、藥物副作用發(fā)生率高，更加強(qiáng)調(diào)通過改變生活方式調(diào)控血壓。共識推薦老年患者可通過減輕體重、攝入富含水果和蔬菜的低脂飲食、減少食鹽攝入、酒精攝入限制在中等量以下及適當(dāng)增加體力活動等進(jìn)行血壓控制。

    藥物降壓應(yīng)遵循差異化

    由于老年患者合并疾病多，平均服用6種以上藥物，因此在評估降壓藥物效果時需充分考慮到藥物過量、服藥依從性及藥物相互作用等方面的因素。

    共識提出，噻嗪類利尿劑明顯減少老年患者心血管、腦血管事件及腎臟損害的發(fā)生率，推薦小劑量噻嗪類利尿劑作為老年高血壓患者的初始降壓藥物。但使用期間需監(jiān)測電解質(zhì)情況。由于該藥物對血糖、血脂及血尿酸影響較大，對合并糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥的患者不推薦使用。

    目前爭議較大的β受體阻滯劑，推薦用于高血壓與冠心病、心衰、某些快速心律失常、偏頭痛、老年性震顫等疾病并存時。對于年齡超過80歲的患者，β受體阻滯劑不在推薦藥物之列。

    鈣拮抗劑（CCB）用于老年人降壓治療耐受性好，尤其適用于血管彈性差、左室舒張功能降低、合并其他心血管異常的患者。由于隨著年齡的增加，會出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變，共識提出，加重心臟傳導(dǎo)阻滯的藥物（如維拉帕米、地爾硫    ）需謹(jǐn)慎使用。由于老年患者發(fā)生體位性低血壓的危險性明顯高于年輕患者，需避免使用快速強(qiáng)效降壓的二氫吡啶類CCB，警惕降壓過快、過低。硝苯地平、維拉帕米、地爾硫    禁用于左室收縮功能不全的患者。

    ACEI 為老年高血壓合并糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟病時的首選藥物，但使用期間需注意監(jiān)測血鉀及腎功能情況。

    高血壓合并糖尿病時，ARB作為一線治療藥物并可作為高血壓心衰患者ACEI不能耐受時的替代治療藥物。

    由于老年人使用？琢受體阻滯劑容易出現(xiàn)體位性低血壓，不作為一線治療藥物�？捎糜谟邪Y狀的前列腺增生的老年高血壓病患者。

    直接腎素抑制劑阿利克侖可用于老年高血壓的治療，≥75歲的老年患者、腎小球?yàn)V過率（GFR）≥30 ml/min/1.73m2時耐受性良好，與噻嗪類利尿劑、雷米普利或氨氯地平聯(lián)用比分別單獨(dú)使用有更好療效。

    共識強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓藥物治療可協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。ACEI聯(lián)合長效二氫吡啶類CCB比ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑更多減少住院率及降低死亡率。

    預(yù)后評估

    脈壓或?yàn)槔夏昊颊哳A(yù)后評估因子

    對于＜50歲的高血壓患者，舒張壓是最重要的冠心病危險評估因素。50~59歲，則需結(jié)合收縮壓、舒張壓和平均動脈壓綜合評估。＞60歲的患者，由于血壓特點(diǎn)變化，單純收縮壓或舒張壓的評估效力下降，共識推薦使用脈壓作為老年高血壓患者的預(yù)后評估因子。共識也提出雖然近年來的一些研究中提高了入選年齡高限，但對于高齡患者，特別是80歲以上的患者，血壓控制是否能明顯受益仍缺乏相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)支持。