編者按：乳腺癌內(nèi)分泌治療是乳腺癌治療中的一個(gè)重要組成部分，主要包括拮抗激素受體的他莫西芬、托瑞米芬和抑制芳香化酶從而降低雌激素水平的芳香化酶抑制劑兩類藥物。盡管新的臨床研究結(jié)果不斷公布，但是乳腺癌內(nèi)分泌治療在用藥選擇、方案優(yōu)化、藥物不良反應(yīng)等方面仍存在諸多爭(zhēng)議。

    乳腺癌在我國(guó)已成為女性發(fā)病率上升幅度最快的惡性腫瘤之一。由于乳腺癌細(xì)胞分子生物學(xué)的特征，針對(duì)雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽(yáng)性的內(nèi)分泌治療是乳腺癌患者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。第三代芳香化酶抑制劑（AI）來(lái)曲唑、阿那曲唑、依西美坦的問(wèn)世，對(duì)激素受體拮抗劑他莫西芬（TAM）在乳腺癌內(nèi)分泌治療各階段的地位提出了挑戰(zhàn)。目前對(duì)于絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌主要治療方式有3種，包括2～3年TAM序貫2～3年AI或相反、初始5年的TAM以及初始5年AI。那么，應(yīng)如何看待AI的治療模式，是采用初始治療還是序貫治療，或者完全的5年AI

    最新臨床試驗(yàn)結(jié)果分析

    來(lái)自AIOG的Ingle將以往的臨床試驗(yàn)分為兩組進(jìn)行了Meta分析。分析結(jié)果表明，雖然5年AI和5年TAM相比復(fù)發(fā)率下降，但沒(méi)有死亡率的不同；而在TAM序貫AI組則看到死亡率的差異。研究第一組單用TAM或單用AI（試驗(yàn)來(lái)自ATAC，BIG 1-98和IBCSG18-98），包括9856例患者，平均隨訪時(shí)間是5.9年，AI與TAM治療相比，5年復(fù)發(fā)率為9.6%和12.6%，8年為15.3%和19.2%（P﹤0.00001），死亡率無(wú)明顯差異；第二組TAM 2~3年序貫AI和5年TAM治療比較（試驗(yàn)包括CABG/ARNO，IES/BIG2-97，ITA和ABCSGⅧ），包括9015例患者，平均隨訪時(shí)間3.9年，有AI治療者較無(wú)AI治療者復(fù)發(fā)率明顯下降，5年復(fù)發(fā)率分別為5.0%和8.1%，隨訪8年分別為12.0%和16.1%（P﹤0.00001），而且TAM序貫AI組乳腺癌相關(guān)死亡率降低1.6%，與任何原因相關(guān)的死亡率降低2.2%.

    2008年在SABCS會(huì)議上BIG 1-98試驗(yàn)結(jié)果的公布，是內(nèi)分泌治療領(lǐng)域的一個(gè)重大事件。該試驗(yàn)不僅比較了絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者接受來(lái)曲唑單藥治療與TAM單藥作為初始治療的療效，也比較了兩種藥物不同順序和后續(xù)治療之間的療效。研究表明，對(duì)早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的乳腺癌患者，初始輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)用來(lái)曲唑；而對(duì)已經(jīng)接受了2~3年來(lái)曲唑治療的患者，如果需要也可轉(zhuǎn)換為TAM.研究在TAM和AI兩個(gè)單藥治療組對(duì)4922例患者隨訪了76個(gè)月，盡管由于2005年首次核心分析后顯示了來(lái)曲唑的優(yōu)勢(shì)，使619例患者從TAM組轉(zhuǎn)換到AI組，但在剔出了這組患者的分析中，兩組患者無(wú)病生存（DFS）具有顯著性差異（P=0.03），總生存（OS）沒(méi)有顯著性差異，但遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的時(shí)間（TDR）有顯著性差異（P=0.05）。在序貫治療和來(lái)曲唑單藥治療組對(duì)6182例患者隨訪了71個(gè)月，來(lái)曲唑單藥、來(lái)曲唑序貫TAM和TAM序貫來(lái)曲唑治療的患者DFS分別為87.9%、87.6%和86.2%；以淋巴結(jié)的狀態(tài)進(jìn)行分組分析顯示，淋巴結(jié)陽(yáng)性組接受來(lái)曲唑治療5年復(fù)發(fā)率為12.4%，TAM序貫來(lái)曲唑組為14.7%，而來(lái)曲唑序貫TAM組為12.5%.總體的試驗(yàn)結(jié)果顯示，來(lái)曲唑5年比TAM 5年明顯改善了DFS（P=0.03），有改善OS的趨勢(shì)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)13%（P=0.08），降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)15%（P=0.05）。而且高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組用來(lái)曲唑序貫TAM比TAM序貫來(lái)曲唑有優(yōu)勢(shì)。

    因?yàn)镮ES臨床試驗(yàn)顯示了TAM2~3年轉(zhuǎn)換到依西美坦對(duì)DFS的優(yōu)勢(shì)，明顯降低了對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生，顯示了較好的耐受性。根據(jù)IES得出的結(jié)果，另一個(gè)新的TEAM臨床試驗(yàn)比較了2~3年TAM序貫依西美坦和依西美坦5年的療效。研究入組9775例患者，中位隨訪2.75年，依西美坦組延長(zhǎng)了無(wú)復(fù)發(fā)生存期（HR=0.85，P=0.05）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間（HR=0.81，P﹤0.03），但兩組療效比較的最終結(jié)果尚未發(fā)布。

    AI和TAM仍是絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療的選擇

    腫瘤治療的目的和策略在于改善生存，同時(shí)提高治療期間的生活質(zhì)量。如果完全放棄較為便宜而且已經(jīng)證明臨床獲益的TAM治療，完全轉(zhuǎn)換到費(fèi)用較高的AI治療，那么后者必須有充分的證據(jù)證明其在患者臨床獲益和生活質(zhì)量上具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，而以上的臨床試驗(yàn)證明TAM在最初5年的輔助內(nèi)分泌治療中仍有貢獻(xiàn)。

    總之，目前更多的臨床試驗(yàn)支持在5年的輔助內(nèi)分泌治療中，AI序貫TAM或TAM序貫AI具有一定優(yōu)勢(shì)，而且價(jià)格也比較經(jīng)濟(jì)；如果患者有高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，采用AI序貫TAM治療獲益更多。