不久前，臺(tái)灣一位男子不慎在家中墜樓死亡，家屬同意捐贈(zèng)其器官，臺(tái)大醫(yī)院隨后摘取其心肺腎等器官，火速移植給臺(tái)大和成大醫(yī)院5名患者，結(jié)果臺(tái)大醫(yī)院發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的書(shū)面報(bào)告為艾滋病毒抗體陽(yáng)性，以致誤將艾滋感染者器官移植給病患。一時(shí)舉世嘩然，造成臺(tái)灣移植醫(yī)學(xué)史上最大的醫(yī)療疏失。（詳見(jiàn)：臺(tái)發(fā)生重大醫(yī)療疏失事件 誤移植艾滋器官給五病人）

    這樣的悲劇性錯(cuò)誤緣何會(huì)發(fā)生？

    首先，我想談?wù)勎以谂R床工作里遇到的類(lèi)似情況。一位六十余歲、身患尿毒癥的老太太，終于等到合適的腎源進(jìn)行腎臟移植。當(dāng)老太太都躺在手術(shù)臺(tái)上準(zhǔn)備麻醉時(shí)，卻化驗(yàn)出腎臟的來(lái)源——一位車(chē)禍死亡的小伙子，是乙肝表面抗原陽(yáng)性。結(jié)果，手術(shù)沒(méi)有進(jìn)行，老太太只能繼續(xù)等待。原因無(wú)他，老太太不能因?yàn)檫M(jìn)行腎臟移植，反而感染了乙肝。

    按照2007年國(guó)務(wù)院通過(guò)的《人體器官移植條例》在移植手術(shù)進(jìn)行之前，移植醫(yī)院需要核對(duì)器官供體的所有病毒學(xué)指標(biāo)。只有這些指標(biāo)均為陰性或正常時(shí)，才能進(jìn)行器官移植手術(shù)。臺(tái)灣這起移植艾滋感染者器官的醫(yī)療事故，則因檢驗(yàn)師與手術(shù)醫(yī)生的交流問(wèn)題，造成了悲劇性后果。據(jù)報(bào)道，手術(shù)醫(yī)生在電話交流中，將檢驗(yàn)師報(bào)告的艾滋病病毒抗體“陽(yáng)性”（reactive）理解成“陰性”（non-reactive）。

    與此同時(shí)，內(nèi)地不久前也報(bào)道了一起醫(yī)療糾紛。重慶一位95歲老人因骨折到醫(yī)院住院，醫(yī)生在手術(shù)前為老人進(jìn)行了梅毒血液檢查項(xiàng)目，令家屬“氣憤不已”，家屬不僅懷疑醫(yī)院亂來(lái)，更認(rèn)為是對(duì)老人“人格的侮辱”。有些媒體借此對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行乙肝、梅毒、艾滋血液檢查的必要性，進(jìn)行撻伐式質(zhì)疑。若僅僅從報(bào)道文字看，醫(yī)院里的確充斥著“白眼狼”，給病人做一些無(wú)關(guān)緊要的檢查。但若從基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)來(lái)分析，壓根并不是那么回事。

    家屬之所以質(zhì)疑，是認(rèn)為梅毒是一種骯臟的疾病，給老人做這項(xiàng)檢查，等于懷疑老人不道德。換言之，人們將某些檢查打上道德的標(biāo)簽，而壓根不從醫(yī)學(xué)常規(guī)去考慮。其次，進(jìn)行乙肝、梅毒或艾滋血液檢查，并非指向性的診斷，而是預(yù)防性篩查。這種篩查的目的，一方面有助于知曉病人身體狀態(tài)，更有助于保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身安全，是醫(yī)療安全的防護(hù)性屏障。要知道，乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒均能通過(guò)血液傳播，若患者上述指標(biāo)陽(yáng)性，醫(yī)護(hù)人員術(shù)中便能更加注意，以防被銳器、針頭等扎傷。一旦被扎傷，醫(yī)療處理方法與等級(jí)也將不同。

    當(dāng)然，不少人會(huì)認(rèn)為，乙肝檢查倒屬正常，艾滋病有必要性嗎？答案是，十分有必要。首先，醫(yī)學(xué)上并不存在僥幸這回事，誰(shuí)也不能拿生命作為冒險(xiǎn)資本。人們前往醫(yī)院就診，目的是為了健康；上述檢查的目的，也是間接保護(hù)患者安全。比如說(shuō)，原本梅毒抗體陽(yáng)性的患者，若未進(jìn)行這一檢查項(xiàng)目，所用器械將不會(huì)進(jìn)行特殊消毒，這便有可能對(duì)其他病人的健康造成風(fēng)險(xiǎn)。此外，這些檢查項(xiàng)目，也是明確醫(yī)院與患者各自權(quán)益的證據(jù)。在手術(shù)等有創(chuàng)操作前，若不能明確患者是否合并某些病毒感染，極易造成醫(yī)療糾紛。

    就我的臨床日常工作體會(huì)而言，乙肝五項(xiàng)檢查中，大三陽(yáng)或小三陽(yáng)的幾率是較高的，梅毒抗體陽(yáng)性幾率次之，換種方式說(shuō)，每周我都會(huì)遇到乙肝大三陽(yáng)或小三陽(yáng)患者，每?jī)蓚�(gè)月可能遇到一例梅毒抗體陽(yáng)性患者，目前還沒(méi)有遇到艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的患者。

    從上述血檢陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生率上，也能較好解釋臺(tái)大醫(yī)院此次事件。從報(bào)道來(lái)看，檢驗(yàn)師在查看檢驗(yàn)結(jié)果后，首先通過(guò)電話直接告知手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生，后者在得知所有檢驗(yàn)均正常的情況下，開(kāi)始移植手術(shù)。遺憾的是，艾滋病病毒陽(yáng)性的結(jié)果，卻像一頭“看不見(jiàn)的黑猩猩”，使醫(yī)院陷入顏面盡失境地。

    原來(lái)，該捐贈(zèng)者沒(méi)有乙肝或丙肝，按照檢驗(yàn)師的電話描述，應(yīng)該是乙肝抗原negative（沒(méi)有）、丙肝抗原negative（沒(méi)有）。不過(guò)，在匯報(bào)艾滋病檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，依然用“口氣順順的，且相當(dāng)平靜的口氣”匯報(bào)道，“艾滋感染檢驗(yàn)結(jié)果reactive（有）。”

    很可能的情形是，這幾位檢驗(yàn)師或醫(yī)生在工作中，很少或幾乎沒(méi)有碰到艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的報(bào)告。當(dāng)突然出現(xiàn)這樣一例時(shí)，卻遵循著慣性思維——檢驗(yàn)師平靜的匯報(bào)結(jié)果，沒(méi)有變換聲調(diào)提醒手術(shù)醫(yī)生主意；手術(shù)醫(yī)生聽(tīng)電話時(shí)，心里也可能預(yù)設(shè)了患者的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。這與心理學(xué)史上最知名的實(shí)驗(yàn)之一“看不見(jiàn)的大猩猩”有一定相似性。也就是說(shuō)，由于人們關(guān)注角度的問(wèn)題，即使最明顯的信息也可能會(huì)被我們遺漏。

    隱患自此釀成悲劇。直到兩天后，當(dāng)醫(yī)生在整理其中一位移植病人資料時(shí)，才查看到紙質(zhì)版化驗(yàn)單上清晰表明艾滋病病毒抗體陽(yáng)性。簡(jiǎn)言之，發(fā)生這種“災(zāi)難性”低級(jí)錯(cuò)誤的根本原因，是核查制度沒(méi)有完善落實(shí)，是醫(yī)院管理的失責(zé)，是人員配合的無(wú)效，是對(duì)細(xì)節(jié)追求的不到位。

    五位移植了攜帶艾滋病病毒器官的病人，身體又會(huì)發(fā)生什么變化呢？極有可能的情況下，他們因醫(yī)療性疏忽，感染了艾滋病。參與手術(shù)的47名醫(yī)護(hù)人員，若術(shù)中并無(wú)手指等切割傷或破損，感染艾滋病病毒的幾率并不算高。不過(guò)，他們?nèi)孕柽M(jìn)行艾滋病病毒血檢，以進(jìn)一步排除。