胸腔鏡治療Ⅰ型食管閉鎖獲成功

    上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心微創(chuàng)外科日前實施胸腔鏡下Ⅰ期食管盲端外牽引-Ⅱ期食管端端吻合術，成功救治一例長段型Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒。由于該疾病病理解剖情況復雜，胸腔鏡下手術難度極大，文獻檢索結果顯示，在此之前國際上僅荷蘭于2007年有成功報道。

    據(jù)了解，先天性食管閉鎖在新生兒期并不罕見。國內流行病學資料顯示，活產(chǎn)兒先天性食管閉鎖發(fā)病率為1/2000~1/4500，占新生兒消化道發(fā)育畸形第3位，僅次于肛門直腸畸形和先天性巨結腸。其中，Ⅰ型食管閉鎖定義為食管上下兩段不相連接，各成盲端，兩段間距離長短不等，同氣管不相通連，無食管氣管瘺。此型較少見，占該疾病總數(shù)的4%~8%.既往新生患兒多在出生后數(shù)天內死亡。近年來，由于新生兒手術、監(jiān)護水平提高和腸外營養(yǎng)應用，先天性食管閉鎖治愈率明顯提高，但病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然高居不下，尤其是長段型食管閉鎖（食管上下兩段盲端距離較長，至少≥4 cm），若不及時治療，極易引起患兒窒息、肺部感染，其手術治療是對新生兒外科的巨大挑戰(zhàn)。替代食管閉鎖段的手術方式有胃代食管術、回腸代食管術及結腸代食管術等，但由于器官組織學差異及術后結構性張力增加，術后并發(fā)食管炎、食管巴雷特（Barrett）改變、萎縮性胃炎及吻合口瘺引發(fā)的繼發(fā)性肺炎危及新生患兒健康，甚至生命。

    男性患兒，入院年齡為2天，體重2510克，之前在外院已接受胃造瘺手術，因新生兒新生兒肺炎、呼吸性酸中毒、黃疸收住入院。經(jīng)影像食管造影檢查，該患兒被診斷為長段型Ⅰ型食管閉鎖，食管盲端間距離為5 cm.傳統(tǒng)手術一般需先開胸行食管盲端牽引-胃造瘺，3周以后再行二期手術吻合。但兩次開放性手術使患兒創(chuàng)傷大、恢復慢，易引起肺部感染等并發(fā)癥。

    該醫(yī)學中心微創(chuàng)外科主任嚴志龍等在胸腔鏡下松解兩端食管盲端并縫線牽拉，通過牽引線穿出皮膚，以普通紐扣固定在胸壁上，術后每2-3天在紐扣下墊入一定厚度的橡膠墊以拉近盲端間距離（通過有效牽引，食管盲端能夠快速生長，從而達到降低吻合口時的張力——Foker技術）。經(jīng)過兩周牽引，食管盲端間距離縮短，手術條件成熟，行Ⅱ期胸腔鏡下食管端端無張力吻合術。 患兒術后第3天脫離呼吸機，自主呼吸良好，生命體征平穩(wěn)，沒有肺部感染。術后一周食道造影檢查顯示，患兒食管吻合口暢通無狹窄、無漏，拔除胸腔引流管后，患兒無不適，恢復良好。

    嚴志龍總結，在本病例中術者結合Foker技術，胸腔鏡下行食管外牽引后食管端端吻合，并取得成功，提示胸腔鏡對于治療新生兒Ⅰ型食管閉鎖是一種可取的手術，具有顯著的微創(chuàng)手術優(yōu)點。Ⅰ期食管牽引能夠有效減少吻合口張力，為Ⅱ期手術的成功創(chuàng)造有利條件。胸腔鏡治療食管閉鎖的優(yōu)點在于，顯示器放大作用使手術操作更精準，更易辨認迷走神經(jīng)及其細小分支，減少副損傷，小切口恢復快，術后較為美觀。精細操作是提高該病治愈率、減少術后并發(fā)癥的關鍵，需熟練的腔鏡手術經(jīng)驗和技能作保證，并應選擇合適的患兒。

    分期手術的反對者認為牽引術會增加食管狹窄和盲端撕裂的風險。嚴志龍指出，食管吻合過程中的張力對預后影響較大，建議先行牽引，再行無張力吻合，以提高患兒存活率、減少并發(fā)癥。但由于分期手術住院時間較長，患兒吸入性肺炎風險增加。因此，術后嚴密監(jiān)護、及時調整患兒內環(huán)境同樣重要。