公立醫(yī)院改革進(jìn)入攻堅(jiān)階段，支付制度改革被寄予厚望。2011年7月，北京市祭出大手筆，在北京大學(xué)第三醫(yī)院等6家醫(yī)院啟動(dòng)按病種分組付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)工作。2011年10月8日，北京大學(xué)第三醫(yī)院正式開始對(duì)106個(gè)病組實(shí)行DRGs結(jié)算。截至2012年1月31日，辦理出院病人18200人次，醫(yī)保病人6440人次，參加DRGs分組4046人次，入組2040人次，實(shí)行DRGs結(jié)算1685人次，占醫(yī)保病人的26.16%，試點(diǎn)平穩(wěn)。

    ■DRGs既有約束又有激勵(lì)

    早在2003年，北京大學(xué)第三醫(yī)院就開始關(guān)注支付方式改革，選派時(shí)任醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任的胡牧去澳大利亞學(xué)習(xí)。胡牧回國后牽頭做按病種分組付費(fèi)的研究課題，參考國際經(jīng)驗(yàn)，制定《國際疾病分類（ICD —10）臨床版》和《國際手術(shù)操作分類（ICD — 9）臨床版》�？芍^“十年磨一劍”。

    在仔細(xì)考量幾種付費(fèi)方式的利弊后，北京大學(xué)第三醫(yī)院決定落子DRGs.

    該院院長陳仲強(qiáng)說，DRGs是一種給病人分類的方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上將年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況進(jìn)行綜合考慮。DRGs中設(shè)有疑難系數(shù)，如果疑難系數(shù)明顯下滑，說明收治的病人比較簡單。應(yīng)用DRGs可以對(duì)所有疾病成本構(gòu)成進(jìn)行分析，哪些合理、哪些不合理，不合理的成本是不是該取消，是不是用了適宜技術(shù)等。DRGs對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生既有約束也有激勵(lì)，鼓勵(lì)多勞多得，不容易產(chǎn)生推諉病人的問題。

    該院副院長金昌曉說，DRGs的分組充分考慮到不同病例臨床過程的差異，同時(shí)也考慮到不同病例治療過程中資源消耗的差異，因此同一個(gè)DRGs分組內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，解決了病例標(biāo)準(zhǔn)化的問題，同時(shí)使不同醫(yī)院之間進(jìn)行績效比較成為可能。

    ■與臨床路徑完美搭檔

    金昌曉告訴記者，實(shí)施DRGs，有幾個(gè)基礎(chǔ)條件。一是平均住院日。2011年，三院平均住院日降至6.87天。二是醫(yī)療費(fèi)用在較低水平。2010年，北京市門診次均費(fèi)用是429元，三院是367元；北京市出院病人人均費(fèi)用是19386元，三院是14294元；三院的藥占比在41%～42%之間，低于平均水平，出院病人費(fèi)用里藥費(fèi)沒有增長，2007年出院病人藥費(fèi)是3500元，2009年是3400元，2010年是3600元。這些做DRGs的條件三院都符合，所以實(shí)施DRGs不是特別費(fèi)勁。另外，DRGs和臨床路徑是完美搭檔，如果臨床路徑不與支付方式改革結(jié)合起來，醫(yī)生的積極性會(huì)大打折扣，會(huì)使實(shí)際納入臨床路徑管理的患者數(shù)量較少；一旦和支付方式改革結(jié)合起來，科主任和醫(yī)生投入的精力會(huì)大很多，各科室自己就會(huì)動(dòng)起來�，F(xiàn)在醫(yī)院各科室都有臨床路徑專員，把最近幾年科室的數(shù)據(jù)拿出來分析，科里討論，醫(yī)務(wù)處每月組織各科室臨床路徑專員交流一次。醫(yī)院的信息系統(tǒng)也是一個(gè)重要支撐，準(zhǔn)確采集相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)推進(jìn)DRGs很關(guān)鍵。

    ■病案填寫一定得準(zhǔn)確

    實(shí)施DRGs對(duì)病案要求很高，如果醫(yī)生診斷寫得不準(zhǔn)確，較復(fù)雜病例可能被分在較簡單疾病類別，醫(yī)保支付的費(fèi)用就會(huì)較少，對(duì)醫(yī)院來說就可能虧損。對(duì)此，普外科臨床路徑專員張春很有體會(huì)。過去填疾病診斷可能比較簡單，比如寫急性闌尾炎，現(xiàn)在就不能光寫這個(gè)，醫(yī)生要把診斷寫全，如是否合并糖尿病，或是否有肺炎。

    據(jù)胡牧介紹，從2009年數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院各科室都存在超過支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，有20個(gè)病組的平均費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，有10個(gè)科室平均費(fèi)用超過支付標(biāo)準(zhǔn)，其主要原因是病案首頁填寫不準(zhǔn)確，藥品、耗材費(fèi)用較高，因此醫(yī)生一定要準(zhǔn)確填寫病案首頁，要選擇好主要診斷（資源消耗最多、危害健康最大、影響住院時(shí)間最長的），盡可能填全次要診斷，手術(shù)操作難度大的、復(fù)雜的診斷放在前面，注意呼吸機(jī)使用時(shí)間填報(bào)�？剖乙�制定好臨床路徑，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要多參與標(biāo)準(zhǔn)的制定，在診斷、手術(shù)操作、藥品、收費(fèi)分類工作等方面有問題及時(shí)與病案室、藥劑科、物價(jià)科溝通，做到針對(duì)每位病人合理用藥，合理使用耗材，保證質(zhì)量，降低成本。

    金昌曉說，過去醫(yī)生疾病診斷編碼的準(zhǔn)確率是70%，實(shí)施DRGs后準(zhǔn)確率是92%～93%，現(xiàn)在已達(dá)到96%以上。

    金昌曉告訴記者，醫(yī)院在106個(gè)病組外還將進(jìn)行模擬DRGs結(jié)算，希望多積累病例數(shù)據(jù)，為下一步擴(kuò)大試點(diǎn)做準(zhǔn)備。

    ■變化已經(jīng)開始

    實(shí)施DRGs可以使科室績效情況一目了然。據(jù)金昌曉介紹，在該院實(shí)施的106個(gè)病組中，有1/3虧損，2/3盈余�？傮w盈余1150萬元，虧損540萬元左右，態(tài)勢(shì)比較好，否則可持續(xù)發(fā)展有問題。虧損較多的是婦科，內(nèi)科、神經(jīng)科重癥病人多也虧損了，外科盈余多，骨科盈利182例、虧54例，婦科盈利69例、虧103例。醫(yī)院對(duì)此分析了原因，比如婦科虧損較多，是因?yàn)閷?shí)施單病種付費(fèi)的時(shí)間長，費(fèi)用本身已經(jīng)壓得很低了。

    張春說，醫(yī)院在一段時(shí)間后會(huì)給他一張表，提醒科室費(fèi)用情況，他會(huì)反饋給醫(yī)生，對(duì)超費(fèi)病例也會(huì)分析原因。

    據(jù)張春介紹，外科有十幾個(gè)病組實(shí)施了DRGs，占普外科手術(shù)1/10強(qiáng)的甲狀腺良性手術(shù)，由于手術(shù)復(fù)雜，需要全麻，而醫(yī)保給付費(fèi)用較低，所以甲狀腺病種超費(fèi)多，大多是虧損的。腹腔鏡下肝膽胰手術(shù)，只有單純的膽囊切除是盈利的，其余的都虧損，原因是分組太籠統(tǒng)了，一旦需要合并膽道探查，費(fèi)用就高了，闌尾大部分是虧損的，疝氣屬于輕微超費(fèi)。

    張春認(rèn)為，DRGs是一個(gè)可以控制醫(yī)療費(fèi)用、調(diào)控醫(yī)生診療行為的經(jīng)濟(jì)杠桿。比如DRGs能抑制抗生素濫用，如果想知道有沒有醫(yī)生違規(guī)使用抗生素，醫(yī)務(wù)處拉個(gè)菜單，把抗生素使用頻率算出來，就能知道醫(yī)生抗生素用得規(guī)范不規(guī)范。借助DRGs，醫(yī)院對(duì)科室的管理更精細(xì)，原來老感覺某醫(yī)生開大處方，或手術(shù)合并癥多，或老違反診療常規(guī)，但那只是一種感覺，沒有數(shù)據(jù)支撐，現(xiàn)在哪些醫(yī)生超費(fèi)病例多一目了然。

    張春說，實(shí)施DRGs后，醫(yī)生的診療行為越來越規(guī)范，以前臨床路徑的推行是被動(dòng)的，現(xiàn)在已經(jīng)變?yōu)橹鲃?dòng)。

    對(duì)話院長陳仲強(qiáng)——

    改革不能急于求成

    記者：一些人害怕支付方式改革會(huì)打破醫(yī)院的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，增加管理難度。您對(duì)此怎么看？

    陳仲強(qiáng)：不科學(xué)的支付方式對(duì)醫(yī)院會(huì)有負(fù)面影響，加劇醫(yī)患矛盾。因此，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，支付方式改革不光是政府的事，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)參與，尋找一條合理的改革路徑。從我們醫(yī)院的實(shí)際情況看，也需要通過DRGs項(xiàng)目提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率和效益，促進(jìn)管理水平的提高，力求在競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地。

    記者：DRGs在很多地方遇冷，您認(rèn)為主要難點(diǎn)是什么？

    陳仲強(qiáng)：首先是觀念的轉(zhuǎn)變。在管理工作扎實(shí)的三甲醫(yī)院，只要領(lǐng)導(dǎo)班子統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各部門協(xié)調(diào)配合，也不是那么難。在實(shí)施過程中，管理層應(yīng)該首先認(rèn)識(shí)到，不能把困難轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生頭上，不過多地改變醫(yī)生的習(xí)慣。比如，由病案科負(fù)責(zé)將疾病診斷轉(zhuǎn)換成國際疾病編碼等。其次，科學(xué)制定收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是改革的核心。

    記者：DRGs實(shí)施過程中，如何解決保障患者權(quán)益、新技術(shù)應(yīng)用等問題？

    陳仲強(qiáng)：DRGs是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作。要保證患者利益，必須建立臨床路徑實(shí)施的監(jiān)控系統(tǒng)。應(yīng)用新技術(shù)既需要專業(yè)評(píng)估，也需要醫(yī)保部門調(diào)價(jià)的支持。我們認(rèn)同DRGS是方向，但不能急于求成，在很多環(huán)節(jié)還要做艱苦細(xì)致的工作，需要不斷探索、調(diào)整完善，不應(yīng)期待一下子就能既把費(fèi)用控制住，又能提高醫(yī)療質(zhì)量。