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醫(yī)改的重點在哪里

2012-09-20 14:24  來源:醫(yī)學教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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    權威人士稱需一系列政策制度保障必要時可上升為國家法律

    日前,國家衛(wèi)生部網(wǎng)站公告稱,醫(yī)改方案公布4個月來,中央財政已下?lián)苜Y金716億元,啟動實施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設、重大公共衛(wèi)生項目等一批重點項目。此外,國家基本藥物制度、公立醫(yī)院等重點改革正穩(wěn)步推進。

    30年來,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走過了一條曲折的道路。教訓之一就是,財政投入不足,使得很多公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展,過度治療,盲目趨利,甚至形成了種種不合理的潛規(guī)則,加劇了群眾看病就醫(yī)的負擔。

    實踐證明,這樣的做法既違背了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨,也不符合中國國情。只有讓醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性,才能真正解決群眾看病就醫(yī)的難題。最近一段時間,上至中央,下至地方,密集出臺了一系列深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的措施。本網(wǎng)特別報道,為您解讀醫(yī)改措施在破除潛規(guī)則、回歸公益方面的推進狀況和未來走向。

    醫(yī)改五項重點工作公布 將初步建立國家基本藥物制度

    今年醫(yī)改將重點解決607萬破產(chǎn)國企退休人員參保問題,首批醫(yī)改細則有望本周公布 “二線”企業(yè)被拒之門外。

    “箭在弦上,蓄勢待發(fā)”———當下中國醫(yī)改的推進狀況,堪當此語。

    來自衛(wèi)生部的消息稱,截至目前,山西、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南和陜西8個省制定了本地區(qū)醫(yī)改實施意見。遼寧、湖南、廣西、西藏等12個。▍^(qū))召開了醫(yī)改工作會議,全面動員部署醫(yī)改工作。與此同時,各地還嘗試推出了“提高新農(nóng)合報銷比例”、“基本藥物開展零加成試點”、“公共衛(wèi)生服務落實到基層”等一系列創(chuàng)新舉措。

    長期以來,醫(yī)療領域潛規(guī)則盛行,成為困擾群眾看病就醫(yī)的最大難點之一。一個已經(jīng)明確的消息是,《公立醫(yī)院改革試點指導意見》將于近日下發(fā),衛(wèi)生部將選擇12個左右地市級城市的100家公立醫(yī)院開展試點工作,并于10月正式啟動試點。對此,有業(yè)內(nèi)人士認為,醫(yī)改的成敗關鍵系于公立醫(yī)院改革,公立醫(yī)院改革的關鍵又在于如何真正破除長期存在的醫(yī)療潛規(guī)則。改革能否如人們所愿,尚待時間檢驗。而要想“保險”,就必須在適當?shù)臅r候,將經(jīng)過實踐檢驗的醫(yī)改成果上升為國家法律或法規(guī)。

    潛規(guī)則盛行開

    大處方、動大手術的背后,纏繞著一條由潛規(guī)則串聯(lián)起來的長長的利益鏈條。在公立醫(yī)院看病,普通病人最害怕的就是開大處方、動大手術,而這往往是某些醫(yī)生最熱衷的事情。

    在進入本文采訪前,北京一位姓林的女士向記者反映,她得了子宮肌瘤之后,到一家三甲醫(yī)院診治,被通知要施行手術。當自己上了手術臺之后,主治大夫問她的丈夫,有一種根治的辦法想不想嘗試,丈夫來不及多想便在手術單上簽了字。“手術結束后我才發(fā)現(xiàn),所謂的‘根治’辦法就是將我的子宮和卵巢全部切除!”

    怒不可遏的林女士找到這名大夫理論,對方回答,“你丈夫在手術單上簽字了”。

    “手術最后的把關權在擁有專業(yè)知識的醫(yī)生手中。難道別人要切心切肝醫(yī)生也照做嗎?”林女士憤怒地質(zhì)問。

    在與院方交涉的過程中,林女士得知,在施行手術之前,婦產(chǎn)科主任已經(jīng)查明了她的病情,并指示主治大夫,“患者年齡不大,子宮肌瘤又屬于危害不大的疾病,因此,沒有進行手術的必要”。但是等婦產(chǎn)科主任離開后,主治大夫硬是將林女士弄上了手術臺。

    在與院方交涉了幾天后,林女士被告知,“施行手術的主治大夫已經(jīng)離開醫(yī)院,下落不明,初步斷定系主動與醫(yī)院脫離關系,因此,醫(yī)院沒有義務承擔此次手術造成的后果”。

    手術后,林女士經(jīng)常尿血,十分痛苦。再次與院方交涉后,對方同意免費為林女士治愈手術后遺癥。

    有業(yè)內(nèi)人士透露,醫(yī)院之所以難以遏制“開大處方、動大手術”的沖動,是因為其背后纏繞著一條由潛規(guī)則串聯(lián)起來的長長的利益鏈條。

    為了治理醫(yī)療腐敗,降低藥價,自2000年開始,各地醫(yī)院開始實行藥品和醫(yī)療器械集中采購招標制度。然而記者在采訪中了解到,隨著時間的推移,招標在一些地方開始變味,在醫(yī)藥代表、各大醫(yī)院以及部分專家的“互助”下,集中采購招標成為抬高藥價、集體尋租的腐敗平臺。其最后的結果是,讓患者背負沉重的負擔。

    一位醫(yī)藥代表給記者算了一筆賬。他說,藥品進醫(yī)院,從招標專家組到醫(yī)院的院長、分管副院長,從藥房主任(或藥劑科長)到處方醫(yī)生,甚至統(tǒng)計員、會計,“處處都得花錢”。而這些費用最終都要患者買單。

    一家醫(yī)院的專家向記者透露:在同類藥中,醫(yī)院領導往往傾向于招進那些價格昂貴的新品種藥,因為“新藥”附帶著高額的回扣。“在醫(yī)藥集中采購招標之前,院領導便位居藥品消費利益鏈的最高端;實行招標之后,這樣的格局沒有太大變化。”

    “院領導如果需要招標藥品,他就會在有關藥品展銷會露面,并把生產(chǎn)這種藥品的廠家全部邀請過來。這時,院領導往往會給各廠的醫(yī)藥代表‘相面’,他要觀察、感受哪些人更面善一些、更可靠一些。價格不是問題,質(zhì)量也不是問題。如果他感覺這個醫(yī)藥代表靠不住,即使送再多的錢也會被他拒之門外。而一旦他接了藥商方面的錢財,就立即成了利益共同體。”這位專家說。

    除了院領導外,普通醫(yī)生也想從藥品招標中“分一杯羹”。

    “哪怕一個品質(zhì)優(yōu)良的大夫,要抵擋‘新藥’回扣的誘惑、給陌生人開廉價藥,也是一件非常不容易的事。”一位醫(yī)生告訴記者。

    采訪中,這位醫(yī)生的話得到了多次印證。不止一位醫(yī)生向記者抱怨:人家搞醫(yī)藥批發(fā)和招標的,買豪宅,購別墅,而我們開處方拿點小回扣,又算得了什么呢?

    上述醫(yī)生還向記者道出了醫(yī)院內(nèi)部一個頗具諷刺意味的招標潛規(guī)則:同類藥品中要招上一種最便宜的,它是為院里職工及親朋好友們準備的。所以,治療同樣病癥的藥,醫(yī)院里既有價格低廉、藥效穩(wěn)定、毒副作用清晰的“老藥”,又有昂貴的“新藥”。它們價格的差別往往是幾倍甚至幾十倍。而前者,與普通患者是無緣的。

    “招進便宜藥還有一個作用,表明醫(yī)院招進了各種檔次的藥品,用以滿足不同層次患者的需求,可以輕松應對所有的監(jiān)管。”這位醫(yī)生說,上大手術和開大處方本質(zhì)上差不多,也意味著多用藥多提成,都屬于過度治療,醫(yī)生和醫(yī)院都能增加收入。

    對此,林女士感到非常難以理解:“就因為醫(yī)生想做大手術,想獲得更多的提成,就要把我明明不需要切除的子宮和卵巢給切了?”

    路徑選擇

    無論是基本藥物制度,還是權威的診療標準,在制定和實施中最難突破的環(huán)節(jié)都是利益。

    對于公立醫(yī)院的潛規(guī)則,中國人民大學衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰認為,“不要將其過度神秘化妖魔化,而是要正視它,仔細考慮怎么去解決這個問題”。

    “開大處方,從根本上說,是以藥養(yǎng)醫(yī)造成的。應該說,以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的存在有其不可避免的一面。這是因為,現(xiàn)行政策允許西藥15%,中藥30%的加成。而不合理之處在于,這一政策在實際操作中被濫用了?梢哉f,醫(yī)院和醫(yī)生是搭了賣藥加成的便車,牟取了醫(yī)院以及醫(yī)生個人的利益。”王虎峰說。

    要想解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題,王虎峰認為,首先應該從政策上予以考慮。“最省事的辦法就是硬性規(guī)定藥品零加成。但是,另一個非常現(xiàn)實的問題就會浮出水面———有沒有別的籌資來源,可以彌補醫(yī)院資金的不足。就現(xiàn)在的平均水平來說,全國醫(yī)院的藥品收入占到了一半以上,可以想象,這樣大的一筆費用,現(xiàn)在不允許醫(yī)院和醫(yī)生獲取了,那靠財政或是其他的資金渠道恐怕是很難做到的。”

    “因此,”王虎峰說,“我們可以考慮另一條思路,通過相關制度設計盡量克制醫(yī)生多開藥的動機,保證用藥的合理。此輪醫(yī)改提出了基本藥物制度,通過提供安全、經(jīng)濟、高效的藥物來替代那些貴重藥品,降低醫(yī)療的總成本。”

    而對于動大手術的問題,王虎峰認為,“比開大處方更復雜”。“在發(fā)達國家,雖然有很多免費醫(yī)療,但是診療標準是十分嚴格的。也就是說,患者不會隨便治療,確實需要才做,這些診療標準都是由國家權威技術部門發(fā)布的,最大限度地保證了治療的合理可續(xù),杜絕了小病大治。”王虎峰認為,重新提出醫(yī)療技術路線的選擇問題,有著極為現(xiàn)實的意義。

    王虎峰說,就醫(yī)療市場的特點來說,如果沒有權威的技術路線或者說診療標準的話,將會造成醫(yī)療資源的極大浪費。“通常情況下,人們都會自覺不自覺地選擇小病大治,過度治療,這不是醫(yī)生一個方面的問題,患者也有這個需求。對醫(yī)學并不了解的人的直覺是,最好的醫(yī)生,最貴重的設備,就是最好的。如果沒有規(guī)范的標準,醫(yī)生也會就高不就低,除了利益驅(qū)動外,對患者也好交差。”

    無論是基本藥物制度,還是權威的診療標準,在制定和實施中最難突破的環(huán)節(jié)都是利益。“醫(yī)改不能看成一個專業(yè)問題,而是一個公共管理問題,但是我們在制定醫(yī)改的公共政策時仍然結合醫(yī)學的規(guī)律。所有的制度或是標準都不會很高深,但實施起來都會很難,難就難在任何制度或標準都是一個利益導向,出臺之后總會有人得利有人受損,這是一個利益的重新分配過程。這就是為什么醫(yī)改配套的制度或標準遲遲難以出臺的原因。”王虎峰說。

    未來目標

    公益性的回歸則不能靠醫(yī)院本身,而是需要一系列良好的制度措施;在適當?shù)臅r候,這些良好的公共政策需上升為國家法律或法規(guī)。

    此輪醫(yī)改對公立醫(yī)院的改革目標提出了四句話———“政事分開,管辦分開,盈利與非營利分開,醫(yī)藥分開”。

    對此,北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授、新醫(yī)改方案起草者之一的李玲則認為,就公益性和非營利性的問題而言,兩者還有一定的區(qū)別。“真正的公益機構不僅僅是不營利,還要追求社會效益的最大化。應該堅持公立醫(yī)院的公益性不動搖。公立醫(yī)院的試點到現(xiàn)在還沒有任何模式,也就是說還沒有實質(zhì)性地啟動。在我看來,真正的公立醫(yī)院就是政府的派出機構,完全是公益性質(zhì)。公立醫(yī)院其實不是要政府投錢全包,而是要從外部的管理機制,到內(nèi)部的運行機制,由政府負責監(jiān)管好。”

    但李玲說,醫(yī)院公益性的回歸則不能靠醫(yī)院本身。“醫(yī)院沒有積極性做公益。作為微觀經(jīng)濟活動主體,醫(yī)院一定會考慮自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施,需要定位和任務,說到底就是國家層面的方針政策。”

    “總的來看,公立醫(yī)院改革確有很多困難。目前已經(jīng)有了很多政策原則,應該整合起來,形成一種機制,有利于合理科學地提供醫(yī)療服務,有利于醫(yī)療模式的可持續(xù)發(fā)展,在社會主義市場經(jīng)濟條件下更好地提供醫(yī)療公共服務,走出公立醫(yī)院改革的困局。”王虎峰說。

    “合法化也是公共決策的一個重要內(nèi)容。”有業(yè)內(nèi)專家點出了更為關鍵的問題———醫(yī)改方案目前是作為一個政策性文件下發(fā)的,并非完全意義上的法律,缺少政策執(zhí)行者相關的權利義務安排和責任追究等方面的內(nèi)容,這可能會影響到它的實施。我國關于醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律法規(guī)也有一些,但是沒有一部完整、全面的健康法。因此,這項起點良好的公共政策在今后的執(zhí)行過程中應該不斷地修改完善,并在適當?shù)臅r候上升為國家法律或法規(guī)

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