劉俊同志今晨離開了我們。國家痛失一位忠良，中國醫(yī)改痛失一面旗幟，我痛失最敬愛的良師益友。劉俊同志幾十年如一日，為人民健康事業(yè)奮斗到最后一刻！他是一位高尚的人，他人性的光輝將永遠(yuǎn)照耀人類！

    紀(jì)念劉俊同志最好的方式就是完成他未能完成的醫(yī)改大業(yè)。附上去年此時(shí)他在北京大學(xué)的精彩講演，以此寄托我們的哀思。

    題目：聚焦中國新醫(yī)改

    演講人：劉�。�中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、原上海衛(wèi)生局局長）

    時(shí)間：2010年11月5日（周五）6：30-8：30

    地點(diǎn)：北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心致福軒教室

    演講嘉賓簡介：

    劉俊，1969年畢業(yè)于原上海醫(yī)科大學(xué)，畢業(yè)后在華山醫(yī)院從事泌尿外科臨床工作近20年，曾先后擔(dān)任華山醫(yī)院副院長、原上海醫(yī)科大學(xué)黨委副書記，副校長等職。1993年調(diào)任市衛(wèi)生局工作，2004年轉(zhuǎn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長。2002年被聘為復(fù)旦大學(xué)兼職教授。劉俊教授有多項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案在上海衛(wèi)生系統(tǒng)推行，并為中央衛(wèi)生工作會(huì)議肯定，在全國推廣。作為第一完成人，劉俊曾獲得上海市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和國家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。1996年，被中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)授予“醫(yī)院管理突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。2006年，作為主講人之一，為十六屆中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)講解國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

    劉俊局長北大演講整理稿

    地點(diǎn)：北京大學(xué)朗潤園致福軒大教室

    時(shí)間：2010年11月5日18：30

    尊敬的李玲教授，各位老師、同學(xué)：

    今天再次來到了北大——我們國家最高的學(xué)府，我感到很高興，也感到壓力很大。李玲教授給我出的題目是說說中國醫(yī)改，這個(gè)題目很大，我想把這幾年來我對中國醫(yī)改的一點(diǎn)思考聚焦一下，所以我把這個(gè)題目叫“聚焦中國醫(yī)改”，希望從紛繁復(fù)雜的矛盾中，理一理我們的思路，找到中國醫(yī)改最重要的本質(zhì)和內(nèi)涵。所以我把我的副標(biāo)題稱為“醫(yī)改的目標(biāo)、價(jià)值觀與戰(zhàn)略選擇”。

    大家都知道，人的生存和健康古今中外任何時(shí)候都是最重要的，所以對于每一個(gè)國家，對于它的衛(wèi)生體制的建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一定是整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，也是各級(jí)政府工作的焦點(diǎn)。2009年4月揭開了中國新醫(yī)改的序幕。改革開放30年，中國醫(yī)改改了30年，但是2009年4月的新醫(yī)改和以前醫(yī)改不一樣的地方是，我們總結(jié)了改革開放30年的歷史經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了國際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，才有了新醫(yī)改的方案和實(shí)施意見。我用三句話總結(jié)中國醫(yī)改的進(jìn)展：開局良好，進(jìn)展顯著，富有創(chuàng)新。首先是保障體系的全覆蓋，這在中國的保障歷史上是沒有的，短短的幾年時(shí)間，我們整個(gè)醫(yī)療保障體系已覆蓋了12億人口。其他包括公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，基層醫(yī)療單位建設(shè)，基本藥品目錄制度的探索，公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)等等。但是我認(rèn)為最大的進(jìn)展是思想觀念的更新，通過實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)，再實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)……的反復(fù)的認(rèn)識(shí)過程，我們對中國醫(yī)改的理解，對我們所要走的這條路的規(guī)律認(rèn)識(shí)的更深了。

    但是我覺得醫(yī)改還是面臨挑戰(zhàn)的，第一、艱巨的衛(wèi)生任務(wù)；第二、艱難的改革歷程。和其他國家不同，中國的衛(wèi)生任務(wù)特別繁重：（1）人口譜。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人的期望壽命在增加，老年人占總?cè)丝诘谋壤�逐年上升，這是和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相伴而來的，但是中國是在經(jīng)濟(jì)社會(huì)欠發(fā)達(dá)的時(shí)候，老齡社會(huì)提前來臨了，這對整個(gè)衛(wèi)生體制的要求，對衛(wèi)生總費(fèi)用的壓力將是巨大的。（2）疾病譜的改變。對于欠發(fā)達(dá)國家來說疾病譜是以傳染病為主，而對于發(fā)達(dá)國家來說，慢性非傳染性疾病開始上升，中國的特點(diǎn)是，傳染病還依然沒有解決，而慢性非傳染性疾病已經(jīng)開始大幅度上升，心血管病、高血壓、糖尿病、腫瘤，從人群和發(fā)病的比例上來說，在全世界都是名列前茅的，而在傳染性疾病中我們依然沒有解決的還有很多，比如血吸蟲病、結(jié)核病，我們現(xiàn)在是全世界第二個(gè)結(jié)核病大國，而且現(xiàn)在的結(jié)核病都是耐藥的，用普通的抗結(jié)核藥是治不好的，還有就是帶有陽性的、有傳播性的結(jié)核病，世界上第一位的結(jié)核病大國是印度，第二就是中國，所以第二個(gè)特點(diǎn)是傳染性疾病和慢性病共存。（3）新的致病因素不斷的出現(xiàn)，包括環(huán)境污染、職業(yè)病、城市化，上海世博會(huì)剛剛結(jié)束，世博會(huì)有個(gè)口號(hào)叫做“城市，讓生活更美好”，城市是應(yīng)該讓生活更美好的，但不是說城市一定比農(nóng)村更美好的，它會(huì)帶來一些意想不到的致病因素和其他的危險(xiǎn)因素，我認(rèn)為英文對這個(gè)口號(hào)的表述更確切，它是“更好的城市，更好的生活”。在這樣一個(gè)艱巨的衛(wèi)生任務(wù)中，我們醫(yī)改要做的是“更好一些”。

    我們醫(yī)改面臨的第二個(gè)挑戰(zhàn)是艱難的改革歷程。目前中國醫(yī)改面臨三個(gè)特征：第一是更系統(tǒng)化。中國醫(yī)改不是一個(gè)行業(yè)、一個(gè)部門所能夠做的事，是牽一發(fā)、動(dòng)全身，是系統(tǒng)化的改革；第二是更深層次，是摸著石頭過河，現(xiàn)在已經(jīng)摸到深水區(qū)了，不是一個(gè)簡單的工作環(huán)境解決一個(gè)問題，而是必須深化體制和機(jī)制的改革。有人說用信息化解決中國醫(yī)改的問題，我認(rèn)為信息化可以推動(dòng)中國醫(yī)改，但是信息化不是解決中國醫(yī)改關(guān)鍵的、唯一的、特效的良藥，它是生產(chǎn)力，我們要解決生產(chǎn)關(guān)系的問題，在更深層次上把體制機(jī)制的改革搞好。第三是更深刻的利益調(diào)整，不是普惠制，改革的初期很多措施之所以能夠平穩(wěn)的為大家所接受，是普惠，大家都從改革中得到自身利益的滿足，但是現(xiàn)在不是，很多措施都涉及利益的調(diào)整，所以中國醫(yī)改不是一個(gè)普惠制的改革，一定是一個(gè)利益格局的調(diào)整。所以改革的時(shí)候我們更要看到的不是深化和進(jìn)展，而是要清醒地看到我們所面臨的挑戰(zhàn)，所以我們可以把中國醫(yī)改描述為一個(gè)非常復(fù)雜的社會(huì)工程。

    從中國醫(yī)改的本義上來說，有三個(gè)關(guān)鍵的問題要我們回答：到底為誰而改？到底為什么要改？到底從何改起？當(dāng)我們把所有的精力，所有的研究聚焦成當(dāng)前中國醫(yī)改的戰(zhàn)略關(guān)鍵問題的時(shí)候，我給大家講三條，第一是中國醫(yī)改的目標(biāo)，這是我們一定要想明白的往哪里走；第二是新醫(yī)改的價(jià)值觀：我們改什么，往哪個(gè)方向改，它的價(jià)值觀念是什么；第三是戰(zhàn)略選擇：從哪里改起，中國醫(yī)改最能發(fā)揮效果，最能夠?yàn)樯鐣?huì)所接受，最能體現(xiàn)我們的公平、效率和滿意度的價(jià)值觀念的戰(zhàn)略選擇是什么。第四、我們?nèi)绾瓮七M(jìn)中國醫(yī)改的深化。

    （一）新醫(yī)改的目標(biāo)

    對于中國醫(yī)改的目標(biāo)分歧不大，中國醫(yī)改的目標(biāo)有三個(gè)要點(diǎn)：第一、中國醫(yī)改是為著中國人民大眾的醫(yī)改，是確保人民健康的改善；第二、我們怎么確保人民群眾的健康的改善，要建立一個(gè)合乎時(shí)代潮流、具有中國特色的體制，用這個(gè)體制來確保人民健康的改善；第三、我們?yōu)槭裁匆�以人民健康作為我們新醫(yī)改的目標(biāo)呢，是為了我們社會(huì)的全面發(fā)展，人民健康的改善推動(dòng)社會(huì)的全面發(fā)展。所以，中國醫(yī)改的核心是確保人民群眾的健康，是為了13億人民的健康，而人民健康的改善和整個(gè)社會(huì)的關(guān)系是互動(dòng)的，是推動(dòng)社會(huì)的全面發(fā)展，反過來說，離開了人民群眾的根本利益，離開了人民群眾健康的改善，社會(huì)的全面發(fā)展是不可持續(xù)的。那么我們?nèi)绾未_保人民健康的改善，那就需要建立一個(gè)合乎時(shí)代潮流，具有中國特色的體制，而這個(gè)體制是體現(xiàn)公平的，是實(shí)現(xiàn)低消耗、高效率的，是能夠滿足人民大眾的基本衛(wèi)生需求，所以中國醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)際上是為了實(shí)現(xiàn)從經(jīng)濟(jì)發(fā)展，到社會(huì)和諧發(fā)展，到人的全面發(fā)展，這樣一個(gè)從低到高的人類發(fā)展的目標(biāo)。這是上世紀(jì)90年代發(fā)展起來的人類發(fā)展理論的一般規(guī)律，這條規(guī)律和我們中國醫(yī)改所要追求的目標(biāo)是相吻合的。

    那么我們把這個(gè)體制打開，首先我們要建立一個(gè)保障體系，而后我們要建立一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系，而后我們要建立一個(gè)管理監(jiān)督體系，這是中國衛(wèi)生改革完成目標(biāo)和保證國家體制構(gòu)建的三個(gè)支柱。

    （1）籌資保障體系。我們先說籌資保障體系，這是中國衛(wèi)生體制中很重要的結(jié)構(gòu)，它要求解決的是錢從哪里來，用到哪里去，中國醫(yī)改不解決錢從哪里來無法改，但是不是有了錢就能解決一切，還要解決用到哪里去。錢從哪里來呢？稅收籌資、社會(huì)保險(xiǎn)、自付、救助，但是無論哪種籌資方式，最終都是來源于老百姓。稅收籌資是用稅收的辦法把老百姓的錢籌集起來，是把稅收的一部分用作醫(yī)療衛(wèi)生。社會(huì)保險(xiǎn)也是來源于老百姓的繳費(fèi)。第二、錢用到哪里去，所有衛(wèi)生總費(fèi)用的去路，有供方和需方兩個(gè)部分的用處，它有一部分用于供方，是要改善供方的衛(wèi)生服務(wù)，但是更重要的是促進(jìn)供方效率的提高；它要維護(hù)需方的利益，但是也要抑制需方的盲目沖動(dòng)，它不是滿足需方各取所需，而是要把最少的錢用在最重要的地方，所以籌資保障是一個(gè)很重要的體系。什么叫籌資？通過稅收或保險(xiǎn)把社會(huì)個(gè)人的小錢變成了社會(huì)共同的大錢。所以，籌資保障是公共財(cái)政概念，它充分體現(xiàn)了“公平”與“效率”。它把社會(huì)的小錢籌集起來，有人生病的時(shí)候，社會(huì)的大錢柜可以分擔(dān)這一部分人群的風(fēng)險(xiǎn)。把這個(gè)問題想透，對于我們建立一個(gè)公平的、高效的籌資保障體系是很有好處的。

    （2）服務(wù)體系。服務(wù)體系分為公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。我認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組成，包括省級(jí)的CDC（注：中國疾病預(yù)防控制中心），市（縣）級(jí)的CDC，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。省的CDC應(yīng)該管總體規(guī)劃，戰(zhàn)略選擇、培訓(xùn)和科學(xué)研究；市（縣）級(jí)的CDC應(yīng)該積極組織實(shí)施、分點(diǎn)指導(dǎo)；在哪里落實(shí)？在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實(shí)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不是說一個(gè)大醫(yī)院辦一個(gè)小醫(yī)院，而是建一個(gè)公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，我們要建立好這樣一個(gè)服務(wù)體系，并完整它的網(wǎng)絡(luò)，加大公共衛(wèi)生的投入，提高公共衛(wèi)生的水平。這樣一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，不是用辦大醫(yī)院的思想去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而是用辦“大衛(wèi)生”的概念去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心之間建立合理分流的、有序的診療秩序，改善醫(yī)患的信賴與合作，提高服務(wù)的能力和水平。這個(gè)兩層架構(gòu)，這個(gè)服務(wù)體系的建設(shè)還有一篇大文章好做。

    （3）管理監(jiān)督體系。在衛(wèi)生體系中，這是很重要的組成部分，它要決策和實(shí)施重大的衛(wèi)生政策，管理和監(jiān)督衛(wèi)生的全過程。如果把衛(wèi)生體制比作一條小船，那么管理監(jiān)督就是這條小船上的舵手，而保障體系和服務(wù)體系就是兩個(gè)水手，舵手是整個(gè)衛(wèi)生體系的中樞和靈魂，它決定著體制的方向、目標(biāo)、戰(zhàn)略，同時(shí)要起監(jiān)督、調(diào)整、協(xié)調(diào)的作用；兩個(gè)水手，一個(gè)管著籌資保障，一個(gè)管著衛(wèi)生服務(wù)，如果舵手出錯(cuò)了，這個(gè)小船就迷失方向，如果這兩個(gè)水手的劃槳不協(xié)調(diào)，那么這個(gè)小船就在汪洋大海里打轉(zhuǎn)，如果把衛(wèi)生體制比作三個(gè)人組成的小船，那么三個(gè)人合作起來才能完成我們衛(wèi)生體制的任務(wù)。

    我的這一部分小結(jié)就是，我們要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的船和橋，就是個(gè)大衛(wèi)生體制，這個(gè)大衛(wèi)生體制就是由管理監(jiān)督、籌資保障、衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)重要的組成部分。中國醫(yī)改聚焦就是聚焦在解決人民衛(wèi)生服務(wù)的提高，而它的保證就是把中國的大衛(wèi)生體制建立起來。

    （二）新醫(yī)改的價(jià)值觀

    下面我說價(jià)值觀，我們要建立的這個(gè)衛(wèi)生體制的核心價(jià)值觀是什么呢？我認(rèn)為是公平，中國社會(huì)是從來沒有像今天這樣強(qiáng)調(diào)公平過的，而在中國醫(yī)改中間，在我們的文件和意見中間，強(qiáng)調(diào)公平是非常的突出、鮮明、堅(jiān)定。不公平是當(dāng)前醫(yī)改問題中所要解決的很多問題的原因，我們所講的公平不是結(jié)果均等，而是用社會(huì)正義這把尺度對分配過程和分配結(jié)果的價(jià)值判斷。

    我們用這個(gè)價(jià)值判斷來衡量一下生存權(quán)和健康權(quán)的不公平。大家都知道，1978年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一個(gè)很著名的、里程碑式的宣言，叫《阿拉木圖宣言》，它提出人對健康和生命應(yīng)該是公平的，在新世紀(jì)到來以前，要讓人人享有基本醫(yī)療保健。當(dāng)時(shí)世界上有一百多個(gè)國家響應(yīng)了這個(gè)宣言，包括中國。在“阿拉木圖宣言”中，中國曾經(jīng)作為第三世界解決基本醫(yī)療的典范，被世界衛(wèi)生組織大大贊美了一番，他們肯定中國的兩件事，第一是赤腳醫(yī)生，第二是合作醫(yī)療。30年過去以后，世界衛(wèi)生組織在2009年世界衛(wèi)生報(bào)告中回顧了過去30年，阿拉木圖宣言所提出的目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)，健康的不公平?jīng)]有縮小，反而擴(kuò)大了，中國被阿拉木圖宣言所表彰的兩件事也沒有了。那么這30年健康的不公平怎么會(huì)擴(kuò)大的？有研究認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展會(huì)拉大差距。在1980年，最富裕國家的人均國民收入是最貧窮國家人均國民收入的60倍，而到了2000年，這個(gè)倍數(shù)擴(kuò)大到了115倍，到了2005年，擴(kuò)大到了122倍。有人作這樣一個(gè)比較，歐洲人養(yǎng)一頭奶牛，政府給每天2美元的補(bǔ)助，但是全世界有一半人口每天消費(fèi)低于2美元。由此可見，世界范圍內(nèi)的貧富懸殊是很大的。反映在生命質(zhì)量上，出生日本的女孩比出生萊索托的女孩期望壽命多44歲，這是國家和國家之間的差距。澳大利亞白人男性的期望壽命是76.6歲，而土著人男性的期望壽命是59.4歲，相差17.2歲，白人女性的期望壽命是82歲，而土著人女性的期望壽命是64.8歲，相差正好也是17.2歲，因此即使在同一個(gè)國家，由于不同人群之間的社會(huì)地位、生活習(xí)慣、文化不一樣，他們的期望壽命差別也很大。一個(gè)國家的期望壽命和它的GDP也有關(guān)系，在GDP改善的時(shí)候，平均期望壽命一般是上升的，但是也不一定，也有的國家GDP上升的時(shí)候平均期望壽命卻下降了，這也說明了經(jīng)濟(jì)發(fā)展不是自然地推動(dòng)健康和期望壽命增加的源頭。在東歐，男性的期望壽命下降了很多。我們再看產(chǎn)婦死亡率，在阿富汗，每8個(gè)孕產(chǎn)婦有可能死亡一個(gè)，那是很危險(xiǎn)的，這個(gè)死亡率是很可怕的。但是在瑞典，17400個(gè)產(chǎn)婦中有可能有一個(gè)死亡，那是微乎其微的。還有5歲以下的兒童死亡率，以內(nèi)羅畢為例，高收入人群只有15‰，而低收入人群卻高達(dá)254‰，5個(gè)小孩中間5歲以內(nèi)死亡一個(gè)，那是個(gè)非常可怕的死亡率，所以世界衛(wèi)生組織于2005年在WHO總干事李鐘玉先生倡導(dǎo)下成立了“健康的決定因素委員會(huì)”，這個(gè)委員會(huì)由19位資深專家組成，在他們中間，1人是總統(tǒng)，1人是總理，6人（次）是衛(wèi)生部長，1人是聯(lián)合國居住規(guī)劃署執(zhí)行署長， 12人是世界著名大學(xué)教授，2人是國家CDC主任，1人獲得過諾貝爾獎(jiǎng)。他們的研究結(jié)果是健康不公平是由于衛(wèi)生制度的不公平所造成的，而衛(wèi)生制度的不公平是由于社會(huì)因素的不公平所造成的，所以要用衛(wèi)生改革解決衛(wèi)生制度的不公平，用社會(huì)改革解決社會(huì)因素的不公平，如果說衛(wèi)生制度的不公平是健康不公平的原因的話，那么社會(huì)因素就是健康不公平的原因的原因。

    中國醫(yī)改不可能解決所有的不公平問題，但是我以為有三點(diǎn)是要解決的，第一要解決基本公平，中國醫(yī)改有一個(gè)基本供給的概念，任何一個(gè)中國人都能得到一個(gè)最低限的、最基本的、維持他的生命和健康的基本供給；第二個(gè)公平的概念是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，我們對不幸的人和家庭應(yīng)該有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的理念；第三、我們講的公平是廣覆蓋，可持續(xù)的，在制度上能夠長久維持的。在我們的實(shí)際工作中，有很多是和我們追求的目標(biāo)背道而馳的，舉例來說，籌資300元一定比籌資200元公平嗎？不一定，現(xiàn)在很多地方在籌資水平上相互攀比，把籌資水平看作是完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指標(biāo)。GDP高的地區(qū)一定比GDP低的公平嗎？也不一定。自由就診一定比定點(diǎn)公平嗎？現(xiàn)在很多地方給居民發(fā)放一卡通，讓居民自由選擇醫(yī)院看病，把自由就診看作是一種公平的表現(xiàn)，但老百姓不明白，給了患者看病的自由，也就給了醫(yī)院拒收病人的自由，許多地方都搞對醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付，對每家醫(yī)院都有指標(biāo)，一旦指醫(yī)保額度用完了，醫(yī)院就不讓醫(yī)保病人住院，自費(fèi)病人才能住院。醫(yī)保收支平衡就體現(xiàn)公平嗎？現(xiàn)在在全國范圍內(nèi)大家比較肯定的是醫(yī)�？傤~預(yù)付，社保給每個(gè)醫(yī)院一定的錢，每個(gè)醫(yī)院超出了這個(gè)錢，社保就不付，這肯定是收支平衡的，但在這樣的收支平衡下，是被掩蓋的不公平。藥品生產(chǎn)流通市場化能達(dá)到公平嗎？這個(gè)問題也很難說。

    講到公平問題的時(shí)候，有人總是把效率拿出來，為了要效率不能光講公平，因?yàn)橹v了公平就沒有效率，我認(rèn)為籌資一定要發(fā)揮更大的使用效率，只有有了效率才可能有公平，才可能實(shí)現(xiàn)公平，如果連效率都維持不了，怎么花錢都不會(huì)做到公平，但反過來說，效率是服從公平的，如果離開了公平，無效率可言，所以我以為，籌資的價(jià)值在于發(fā)揮最大的使用效率，而不是讓醫(yī)院和企業(yè)賺更多的錢，如果說我們的醫(yī)院是要牟利，我們的藥品企業(yè)要牟更大的利益，那我們的籌資就永遠(yuǎn)是個(gè)無底洞，我們的公平和效率是無法實(shí)現(xiàn)的，所以公平加效率才可以有滿意度，公平加效率才可能使人民群眾的基本醫(yī)療得到解決。那我們怎么解決公平效率和滿意度呢？從基本入手。醫(yī)改的必然選擇是從公平入手，從效率入手，從基本入手，所以我要講第三個(gè)問題，把基本拿出來和大家討論。

    剛才講了那么多不公平的例子，我們再來看看中國的不公平問題，加深我們對公平價(jià)值觀緊迫性的理解。城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生籌資總額的統(tǒng)計(jì)顯示，農(nóng)村的人均醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用和城市人均衛(wèi)生總費(fèi)用的比例大約是1比4，從2002年到2008年沒有得到顯著的改善，2002年是0.26，2008年是0.24，城里人在改善，農(nóng)村人也在改善，而農(nóng)村人和城里人的衛(wèi)生總費(fèi)用的比例一直維持在1比4.下面看各地區(qū)人均醫(yī)療保健支出的情況，北京、上海、浙江的人均醫(yī)療支出都超過了500，吉林、黑龍江、寧夏都是300多，最低的是安徽、福建、廣西、海南、重慶，人均醫(yī)療保健支出都不到200元，都可以說是缺醫(yī)少藥了。我們再來看看我國的平均期望壽命，最高的我選了4個(gè)，最低的我也選了4個(gè)，1990年最高的和最低的差距14歲，2000年差距縮小，但是還有13歲，所以按照10年差距縮小1歲這樣一個(gè)發(fā)展趨勢來推算，中國人再過130年，各省市之間平均期望壽命的差距才會(huì)消失。所以衛(wèi)生費(fèi)用的差距、籌資的差距最終導(dǎo)致的是平均期望壽命的差距。再看5歲以下兒童死亡率，這是對平均期望壽命影響最大的因素，農(nóng)村的小孩超過城里的小孩死亡率一倍，新生兒和嬰兒的死亡大多數(shù)由于新生兒疾病和遺傳疾病，5歲以下新生兒疾病沒有了，遺傳疾病好些了，5歲以下全國是22.5‰，城市是10.7‰，農(nóng)村是25.7‰，農(nóng)村是城市的2.5倍，所以我在很多場合都建議，要讓5歲以下兒童免費(fèi)就診，我們現(xiàn)在這部分沒有任何覆蓋，農(nóng)村是以家庭為單位參加新型合作醫(yī)療，而在城市里醫(yī)療保障還沒有覆蓋5歲以下兒童。這其中很大一部分都是夭折，不應(yīng)該有的夭折，孩子是我們民族的希望，是我們祖國的花朵，治療好以后完全是一個(gè)光輝燦爛的人生，但是你看這個(gè)死亡率是完全不應(yīng)該的，反映了各個(gè)地區(qū)兒童保健的薄弱，這包括很多問題，包括公共衛(wèi)生，小兒科�，F(xiàn)在很多醫(yī)院把小兒科都取消了，小孩看病排很長的隊(duì)，因?yàn)樾�兒科看病最難看，家長的意見也最大，1歲以內(nèi)小孩還不會(huì)說話，所以給小孩看病特別難，但是小兒科醫(yī)生和護(hù)士獎(jiǎng)金是最低的，所以沒有人肯做小兒科醫(yī)生，而醫(yī)院院長更愿意把小兒科關(guān)掉，因?yàn)樾�兒科不賺錢，沒有核磁，沒有CT，沒有器官移植，賺錢的東西都沒有，開的藥一點(diǎn)點(diǎn)，所以我一直主張小兒科醫(yī)生和護(hù)士的獎(jiǎng)金應(yīng)該由政府發(fā)，我們要政府出錢養(yǎng)一批小兒科醫(yī)生和護(hù)士。5歲以下兒童看病應(yīng)該免費(fèi)。10‰的死亡率是發(fā)達(dá)國家的兩倍，如果降到5‰，那是的多少的勞動(dòng)力啊，這里邊有很多科學(xué)家，很多科學(xué)院院士，我們不能讓5歲的小孩夭折在它的幼兒期，夭折在母親的懷抱里。所以中國的不公平問題還沒有解決。衛(wèi)生資源分布的不均衡，衛(wèi)生資源享用的不均衡，會(huì)擴(kuò)大生命指標(biāo)的差異。

    我現(xiàn)在要講醫(yī)�？傤~控制，現(xiàn)在醫(yī)保怎么控制啊，比如說一個(gè)醫(yī)院的總額指標(biāo)是1個(gè)億，院長把1個(gè)億的指標(biāo)分到10個(gè)科，每個(gè)科主任分到1000萬，所以每個(gè)科室有兩個(gè)指標(biāo)，左邊一個(gè)叫醫(yī)保總額控制，這個(gè)指標(biāo)不能超，超了醫(yī)院自己承擔(dān)，右邊一個(gè)叫科室創(chuàng)收指標(biāo)，這個(gè)不能低，因?yàn)檎麄�(gè)醫(yī)院有個(gè)創(chuàng)收的指標(biāo)，它也分到每個(gè)科室。請各位想一想，醫(yī)�？傤~指標(biāo)和科室創(chuàng)收指標(biāo)之間的窟窿誰去填補(bǔ)，自費(fèi)病人，沒有醫(yī)保的病人，外地農(nóng)民工，產(chǎn)生的結(jié)果就是，有醫(yī)保，難住院，無醫(yī)保，高費(fèi)用。還有句話說，醫(yī)保病人第一季度住院叫吃飯，第二季度住進(jìn)去叫喝粥，第三季度住進(jìn)去叫喝湯，第四季度喝西北風(fēng)了。所以總額控制不是公平分配醫(yī)療衛(wèi)生資源的，醫(yī)�？傤~不能超，創(chuàng)收指標(biāo)不能低，所以看見自費(fèi)病人大家爭著收，把我們的自費(fèi)病人當(dāng)作了我們公立醫(yī)院創(chuàng)收的主要渠道。

    門診次均費(fèi)用是醫(yī)保的高，還是自費(fèi)的高？住院的次均費(fèi)用是醫(yī)保的高，還是自費(fèi)的高？登記住院誰更容易？為什么？我們那代人看病時(shí)醫(yī)生問你有沒有勞保，你說沒有，沒有勞保的病人醫(yī)生是很同情的，醫(yī)生會(huì)盡量開一點(diǎn)能治好病但省一點(diǎn)的藥，他們很同情病人，為病人解決苦難，這是醫(yī)生道德的最低限�，F(xiàn)在不是了，沒有醫(yī)保的病人進(jìn)醫(yī)院一路綠燈。如果醫(yī)保再這樣總額控制的話，不是有了保險(xiǎn)就公平，操作不好的保險(xiǎn)是表面的平衡掩蓋了更大的不公平。所以在我們的改革過程中不能光聽好話，聽覆蓋面。究竟是要按照公平和效率的原則去分配衛(wèi)生資源，還是要做表面的文章，這可是一個(gè)很大的問題。

    我們一定要確立中國醫(yī)改的核心觀念，這個(gè)核心觀念是公平。首先要讓全體居民能享有與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的國家、社會(huì)、個(gè)人負(fù)擔(dān)得起的基本衛(wèi)生保��；第二，在大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能有一個(gè)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，減少因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)；第三、個(gè)人衛(wèi)生籌資應(yīng)同個(gè)人收入相適應(yīng)，即富人應(yīng)支付較多的錢，而窮人則相反；第四、“公平”當(dāng)然不是指平均分配衛(wèi)生資源，也不是國家包攬一切。