北大光華管理學(xué)院中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心和中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會今天召開主題為“國家藥物政策：促進(jìn)優(yōu)質(zhì)與創(chuàng)新”的學(xué)術(shù)論壇。

    國家衛(wèi)生部基本藥物政策司司長在發(fā)言致辭中介紹，對藥物的招標(biāo)采購，從去年國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見以來，到今天已經(jīng)半年時(shí)間，全國各地在基本藥物招標(biāo)采購上，目前大概有七個省份開始按照中央國務(wù)院的文件進(jìn)行新一輪招標(biāo)采購，更多省份還處于制定本省實(shí)施辦法和具體措施上。因此目前藥物招標(biāo)采購的問題，都是各種各樣的機(jī)制導(dǎo)致出現(xiàn)的老問題和新情況。

    鄭宏表示，我們在分析如何落實(shí)好國務(wù)院文件上需要注意一條：帶量采購相比過去那種只招標(biāo)采購是很大的進(jìn)步，但光是帶量采購還不夠，必須要把帶量和帶預(yù)算結(jié)合起來，需要多少用量就準(zhǔn)備多少錢。第二就是要建立健全藥品生產(chǎn)評價(jià)體系。第三，要把握醫(yī)改的方向和原則，鼓勵創(chuàng)新和探索。

    鄭宏還介紹了藥品招標(biāo)采購文件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，他表示，這次藥品招標(biāo)采購文件出臺已經(jīng)半年多了，它的核心部分有幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：其中就是落實(shí)雙信封招標(biāo)制度，雙信封招標(biāo)實(shí)際是世界衛(wèi)生組織的一個經(jīng)驗(yàn)，從印度引進(jìn)來的招標(biāo)制度，它強(qiáng)調(diào)的就是代購采購招采各異。落實(shí)好雙信封招標(biāo)制度，從各省目前已經(jīng)開始新一輪的基本藥物采購過程中，采取這樣的“雙信封”制度，企業(yè)有些反響，“雙信封”制度從設(shè)計(jì)上倒是把原來招標(biāo)的過程分成兩部，第一步先對企業(yè)進(jìn)行綜合評價(jià)，對藥品進(jìn)行綜合評價(jià)，然后進(jìn)入到第二個“信封”，第一個“信封”叫“技術(shù)標(biāo)”，第二個“信封”是“商務(wù)標(biāo)”，在第二個信封里通過對企業(yè)、藥品綜合評價(jià)的基礎(chǔ)上以最低價(jià)中標(biāo)。

    以下是發(fā)言實(shí)錄：

    鄭宏：

    首先感謝國恩教授的精彩發(fā)言，基本藥物制度作為藥品供應(yīng)保障的基礎(chǔ)，藥品政策的核心部分，也是我們這個司成立的所在，但比較遺憾的是，我們國家的藥物政策走到今天只是在理論層面探討比較多，在實(shí)踐中有很多需要進(jìn)一步完善的地方，所以我們司局醫(yī)改在09年起步時(shí)，我說，到了今天為止我們的工作只做了一半。

    國家藥物政策到底應(yīng)該怎樣做？國恩今天講了四個方面，做了理論性闡述和系統(tǒng)性歸納，應(yīng)該說，給我們提供了非常好的思路，我們也在推進(jìn)基本藥物制度過程中有一個逐步完善的過程。

    昨天休息得比較晚，這幾天都在開會，按照中央的要求，在“十二五”開局之年進(jìn)一步研討和部署在“十二五”期間以醫(yī)改為中心，進(jìn)一步推動衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展。

    這之前國恩給我們布置了一個活，讓我講講“十二五”基本藥物的走向，現(xiàn)在這么講，總體目標(biāo)明確，中央國務(wù)院文件講得很清楚，近三年干什么，2020年之前干什么，有這樣的一個文件框架，但具體的工作既要有頂層設(shè)計(jì)，還要靠基層逐步的創(chuàng)新和探索。

    今天我就對大家關(guān)心的基本藥物招標(biāo)采購方面講講我在工作中的思考。

    對藥物的招標(biāo)采購，從去年國務(wù)院發(fā)布了文件，關(guān)于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見，到今天已經(jīng)半年過去了，我想，我們各個行業(yè)都在關(guān)心基本藥物招標(biāo)采購目前的情況和它的走向，我要在這里跟大家講，實(shí)際上全國各地在基本藥物招標(biāo)采購上，目前大概有七個省份開始按照中央國務(wù)院的文件進(jìn)行新一輪招標(biāo)采購，更多省份還處于制定本省實(shí)施辦法和具體措施上。什么意思？就是說到現(xiàn)在為止，無論是大家從報(bào)刊還是從廣告上看到、聽到藥物招標(biāo)采購的問題，都是各種各樣的機(jī)制導(dǎo)致出現(xiàn)的老問題和新情況。

    我們的基本藥物招標(biāo)采購從2000年開始搞了十幾年了，應(yīng)該說以往的招標(biāo)采購解決了一些問題，但留下了更多問題，產(chǎn)生了更多新情況，這次醫(yī)改提出把基本藥物制度作為五項(xiàng)改革的重點(diǎn)之一，其中有一項(xiàng)內(nèi)容就是完善藥品的供應(yīng)保障。

    這項(xiàng)工作是國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭來做的，因此出臺了這樣一個文件，對照以往的招標(biāo)采購，這個文件還是有很大進(jìn)步，國家反復(fù)強(qiáng)調(diào)如何利用好市場手段解決當(dāng)前醫(yī)改的問題。

    過去藥品在招標(biāo)采購這個問題上有一些關(guān)系沒有處理好，就像大家經(jīng)常講的“只招標(biāo)不采購”，在省一級招標(biāo)中設(shè)一個門檻，大家拿著入門票，但還是要分散推銷、分散采購，從市場機(jī)制來講，買和賣之間是不公平的，因?yàn)橘I東西的人沒有直接經(jīng)營招標(biāo)，賣東西的人面對的也不是直接的買家，所以這次基本藥物招標(biāo)采購力圖通過批量采購、招采結(jié)合的辦法，進(jìn)一步利用市場機(jī)制的辦法，就像平時(shí)我們到商店、市場上買東西，必須帶著錢采購，談好價(jià)錢。

    文件出臺以后，它的政策要求剛才講過，實(shí)際還是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場機(jī)制的原則，以省為單位進(jìn)行集中采購，統(tǒng)一配置，這個問題現(xiàn)在還是有爭論：基本藥物招標(biāo)采購能不能放開一點(diǎn)？還是回到市場，讓市場“自由戀愛”，誰用藥誰買藥，行不行？到目前為止形成的共識還是政府的干預(yù)，但政府究竟怎樣干預(yù)也是一個話題。

    我今天從正面跟大家講一講，我們是按照文件的要求“政府主導(dǎo)，市場機(jī)制發(fā)揮集中批量采購的優(yōu)勢，一次性完成采購全過程，在采購過程當(dāng)中降低采購成本”。

    盡管這項(xiàng)工作到目前為止問題很多、講了很多，但實(shí)際上大家反映的問題還是去年的問題，我們到各地調(diào)研，無論各地怎么講，都說去年招標(biāo)如何，前年招標(biāo)怎樣，但現(xiàn)在不是，現(xiàn)在我們關(guān)注的是國務(wù)院文件落地以后在各省市的情況，從一些省市的招標(biāo)情況來看，目前存在這樣的問題，我做了一些歸納，有些是老問題，比如藥品生產(chǎn)體系不健全的問題，比如配送規(guī)模的問題，現(xiàn)在有些地方招標(biāo)采購本身沒出現(xiàn)問題，配送出現(xiàn)了問題，集中體現(xiàn)在配送度不高、規(guī)模小方面，一家集成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面對五六家、七八家配送單位，這樣一來，給配送企業(yè)的配送成本也造成了很大壓力。

    這些問題有時(shí)間我再展開講，中成藥是我國傳統(tǒng)的醫(yī)藥瑰寶，是特色，中成藥的獨(dú)家品種在進(jìn)入基本藥物目錄時(shí)就有爭論，到底進(jìn)還是不進(jìn)，后來從政府決策上講，說還是要把獨(dú)家品種放到基本目錄里，中成藥有一些獨(dú)家品種，現(xiàn)在議價(jià)有些困難，降價(jià)幅度達(dá)不到社會的期望和政府的要求。

    關(guān)于現(xiàn)在在完善藥品招標(biāo)采購機(jī)制方面有哪些思考，我想在這里和大家一起分享討論一下：

    這次藥品招標(biāo)采購文件出臺已經(jīng)半年多了，它的核心部分大家已經(jīng)逐漸認(rèn)識到了，有幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：其中就是落實(shí)雙信封招標(biāo)制度，雙信封招標(biāo)實(shí)際是世界衛(wèi)生組織的一個經(jīng)驗(yàn)，從印度引進(jìn)來的招標(biāo)制度，它強(qiáng)調(diào)的就是代購采購招采各異。落實(shí)好雙信封招標(biāo)制度，從各省目前已經(jīng)開始新一輪的基本藥物采購過程中，采取這樣的“雙信封”制度，企業(yè)有些反響，“雙信封”制度從設(shè)計(jì)上倒是把原來招標(biāo)的過程分成兩部，第一步先對企業(yè)進(jìn)行綜合評價(jià)，對藥品進(jìn)行綜合評價(jià)，然后進(jìn)入到第二個“信封”，第一個“信封”叫“技術(shù)標(biāo)”，第二個“信封”是“商務(wù)標(biāo)”，在第二個信封里通過對企業(yè)、藥品綜合評價(jià)的基礎(chǔ)上以最低價(jià)中標(biāo)，這是世界衛(wèi)生組織推薦的。

    但目前我們已經(jīng)開展的雙信封招標(biāo)采購情況看，各地標(biāo)準(zhǔn)不是很一樣，就像有的人講的，不設(shè)門檻，基本過了GNP認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)都能夠過了第一個信封，第二個信封就看誰的價(jià)格低了。這又回到了一個老問題，目前我們眾多的藥品生產(chǎn)企業(yè)（4000多家），眾多的藥品進(jìn)行規(guī)格，還有藥品的質(zhì)量，客觀上有些質(zhì)量差異，比如有的名牌產(chǎn)品、優(yōu)質(zhì)企業(yè)生產(chǎn)出來的藥品叫同樣一個名字，但在臨床應(yīng)用和治療療效上還是有差異的，在老百姓心目中長期形成的品牌效應(yīng)不一樣，有些人認(rèn)這個藥，有些人不認(rèn)這個藥，比如同樣是二甲雙胍，在北京吃這個藥，但到了中部地區(qū)這個二甲雙胍就用得不多，所以帶來一個問題，如何把雙信封制度完善起來。

    通過歸納梳理各省目前已經(jīng)出臺的政策來看，在基本藥物制度招標(biāo)采購過程中，落實(shí)雙信封，招采合一，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，特別是減輕藥品生產(chǎn)企業(yè)的負(fù)擔(dān)，讓政府采取集中支付的辦法，加快企業(yè)資金周轉(zhuǎn)，因?yàn)槠髽I(yè)被占壓的資金比較多，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期欠藥款不還，當(dāng)然，這也是以藥養(yǎng)醫(yī)的一種形式，醫(yī)院通過這種方式謀自己的發(fā)展，但對企業(yè)產(chǎn)生了很大壓力。

    我們通過分析雙信封制度認(rèn)為現(xiàn)在有個問題，在文件當(dāng)中強(qiáng)調(diào)了，如何進(jìn)一步完善藥品的生產(chǎn)綜合評價(jià)體系，確保藥品生產(chǎn)質(zhì)量，把藥品采購所需要的資金納入到預(yù)算管理，這非常重要。文件中也強(qiáng)調(diào)“要落實(shí)采購計(jì)劃”，但目前的采購計(jì)劃相對來說里面的內(nèi)容還不夠?qū)�，比如基本藥物制度在推進(jìn)過程中是按照30%、30%的往前走，09年8月份開始，全國各地30%的地區(qū)實(shí)施基本藥物制度，落實(shí)招標(biāo)采購，但都是按照一些老的辦法。到了今天，國務(wù)院要求在今年9月底實(shí)現(xiàn)基層的全覆蓋，全國的政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)到今年9月底全部實(shí)行基本藥物制度，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本藥物制度、新的招標(biāo)采購辦法集中采購統(tǒng)一配置，由于制度在推進(jìn)過程中階段性和時(shí)間性的差異，實(shí)際上我們的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新舊機(jī)制在發(fā)揮作用，因此我們看到各地的進(jìn)度不平衡，反映出的現(xiàn)象既有老問題，又有新情況。

    我們在分析如何落實(shí)好國務(wù)院文件上恐怕有一條：帶量采購相比過去那種只招標(biāo)采購是很大的進(jìn)步，但光是帶量采購還不夠，必須要把帶量和帶預(yù)算結(jié)合起來，需要多少用量就準(zhǔn)備多少錢。這是國外，包括我們香港地區(qū)提供的經(jīng)驗(yàn)，每年藥品采購是有名額的。當(dāng)然，過去是分散采購，政府很難拿到數(shù)據(jù)，現(xiàn)在有可能通過基層制度的全覆蓋，把基層基本用藥，307和地方綜合藥品的用藥做一個統(tǒng)一預(yù)測和匯總，由政府所屬的招標(biāo)機(jī)構(gòu)測算出來，形成地區(qū)基本藥物的用量和預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。在制定采購計(jì)劃的過程中兼顧數(shù)量、質(zhì)量和價(jià)格，同時(shí)也要考慮品牌和規(guī)模。

    基本藥物的基本理念包括三個要素：一是基本藥物的可及性，這也是剛才在藥物政策里講到的，基本藥物要“公平可及，人人公平享有”；二是它的可承擔(dān)性，社會和個人可承擔(dān)，講的是支付的手段；三是進(jìn)行適宜（音），這幾年我們發(fā)現(xiàn)，在以往的招標(biāo)過程中，支付的問題討論不是很多，公平享有的問題往往變成了一個口號，在進(jìn)行適宜（音）這個問題上討論更不充分，實(shí)際上基本藥物推進(jìn)過程中要把世界衛(wèi)生組織的理念充分體現(xiàn)出來，我覺得這三個方面不可或缺，現(xiàn)在基本藥物制度出臺啟動以后公布了一個目錄，通過實(shí)行一段，原來的一條爭議現(xiàn)在淡化了，原來說藥品不能搞太多，搞多了基金承擔(dān)不了，但實(shí)際上各地在307不夠的情況下也增加了很多地方的普通用藥，這些藥通通作為基層基本用藥給老百姓提供，現(xiàn)在無論是我們的醫(yī)保基金還是新農(nóng)合，都沒有面臨很大的資金預(yù)付風(fēng)險(xiǎn)。這說明什么？在支付性、可及性方面，應(yīng)該講我們還做得比較好，關(guān)鍵是如何選擇比較恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行。

    前段時(shí)間寫了一個報(bào)告，阿司匹林老的傳統(tǒng)劑型里，很多人吃了以后要經(jīng)常檢查，因?yàn)樗鼤�造成胃出血；但現(xiàn)在新開發(fā)的新劑型里有些腸道片，可以通過小腸吸收，減少對胃的刺激。同樣是阿司匹林，這涉及到隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，你應(yīng)該利用保障水平的提高給老百姓提供更好的藥品，特別是更好的劑型，這也是世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)的。

    現(xiàn)在我們的基本藥物采購處于兩難，采購的主要考核指標(biāo)就是降低幅度，忙了一輪下來，做了哪些工作，它的績效是什么，恐怕就是降價(jià)幅度，如何使機(jī)構(gòu)真正成為政府推行制度的抓手，這個采購機(jī)構(gòu)應(yīng)該轉(zhuǎn)回到使用有限資金發(fā)揮資金的最大效用，采購恰當(dāng)?shù)�、足量的、進(jìn)行合理的藥物，這是我們經(jīng)常講的安全有效、價(jià)格合理、使用方便的藥物。

    隨著制度的全覆蓋，隨著基層基本用藥的穩(wěn)定，我們應(yīng)該把帶量采購納入到帶預(yù)算采購，恐怕這也是讓我們在基層采購過程中更好利用好這筆資金，為百姓采購到當(dāng)?shù)剡m合的用藥。

    第二就是要建立健全藥品生產(chǎn)評價(jià)體系，這是老話，無論是過去的藥物招標(biāo)還是現(xiàn)在的藥物招標(biāo)都存在一個問題：如何評價(jià)企業(yè)。過去大家總愿意拿西方的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上現(xiàn)在我們的藥品生產(chǎn)企業(yè)在國內(nèi)，大家都拿著GNP證書，但這個證書，國內(nèi)和國際的是有差別的。我非常贊賞我們的大學(xué)，大學(xué)一到全國統(tǒng)考后就分成了一本、二本、三本，大家對此都沒意見，大學(xué)也接受這個現(xiàn)實(shí)，我們的藥品生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)在沒有一本、二本、三本的說法，只是有一些企業(yè)自發(fā)地接受歐盟的認(rèn)證、接受美國FDA的認(rèn)證，提高自己的企業(yè)形象，我的藥品標(biāo)準(zhǔn)更高，言外之意就是質(zhì)量安全，更可靠。問題是現(xiàn)在如何把藥品生產(chǎn)企業(yè)的綜合評價(jià)體系建立起來，實(shí)際上市場上有需求、社會上有呼聲，政府也非常急于想做這件事情，但比較難，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在經(jīng)常講“社會主義市場經(jīng)濟(jì)”，但我們的社會主義市場經(jīng)濟(jì)還不完全等同于資本主義制度下的市場經(jīng)濟(jì)，我們經(jīng)常說“中國特色”，所以現(xiàn)在我們對生產(chǎn)企業(yè)的評價(jià)應(yīng)該是如何進(jìn)一步完善它的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在有關(guān)部門在反復(fù)做這方面的工作，從課題研究入手到形成綜合的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這項(xiàng)工作正在做，把這個工作做好了，可以在第一個信封上產(chǎn)生很大的作用，既體現(xiàn)公平，又能拉開差距。

    當(dāng)然了，這對藥品生產(chǎn)企業(yè)也是一個巨大挑戰(zhàn)，大家說了，在市場機(jī)制下可以優(yōu)勝劣汰、兼并重組，話說起來容易，但做起來很痛苦，我們今天在座的很多生產(chǎn)企業(yè)，如果半年后這里的企業(yè)有一半出局了，他的生存怎么辦？問題非常突出地?cái)[在各級政府面前，民生工程第一大項(xiàng)是就業(yè)，我們感覺到，隨著基本藥物往前推進(jìn)，醫(yī)改確實(shí)是很大的利益博弈，處理起來只能按照科學(xué)發(fā)展觀的要求統(tǒng)籌兼顧。

    通過完善藥品的生產(chǎn)評價(jià)體系，使雙信封的制度進(jìn)一步落地，第一個信封真正成為門檻，量化技術(shù)標(biāo)，細(xì)化商務(wù)標(biāo)。

    可第二個信封就是拿價(jià)格說話嗎？我認(rèn)為不是，地區(qū)應(yīng)該在綜合第一個信封的基礎(chǔ)上，使第二個信封（商務(wù)標(biāo)）搞清楚現(xiàn)在的價(jià)格是不是真正的最低價(jià)，要進(jìn)一步完善清楚，現(xiàn)在各地也在陸續(xù)出臺一些辦法，當(dāng)然，辦法是否可行，是否能被普遍接受我們還要看，但希望在完善招標(biāo)體系的過程中認(rèn)真處理好質(zhì)量、價(jià)格和數(shù)量，這是我們在基本藥物制度啟動時(shí)提出的觀點(diǎn)，現(xiàn)在我們更要考慮藥品的品牌、技術(shù)和規(guī)格，最大限度地滿足群眾的用藥需求。

    老實(shí)講，基本藥物在基層實(shí)施，本來就面臨很大的困難，什么叫基層？城市的衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這兩塊地方就是兩種需求，需求不一樣，農(nóng)村的基本藥物是200，城市職工是1500，北京是5000，這方面造成的差距，用藥標(biāo)準(zhǔn)、水平和要求不一樣，如何滿足不同人群的基本用藥需求，現(xiàn)在是我們制度在推進(jìn)過程中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，好在基本藥物制度的覆蓋是要讓人民群眾受益，我說具體一點(diǎn)首先是要讓農(nóng)村受益，中國有八億農(nóng)民，制度在推進(jìn)過程中首先要更多解決農(nóng)村的問題，這也是中國的國情。我們在城市里感受基本藥物制度是不一樣的，城市居民對這個制度的感受比較大，但到了廣大農(nóng)村，農(nóng)民對基本藥物制度很歡迎，因?yàn)榇_實(shí)降低了他的用藥負(fù)擔(dān)，既有數(shù)據(jù)，也有實(shí)例。

    第三，要把握醫(yī)改的方向和原則，鼓勵創(chuàng)新和探索�；�本藥物制度在今年推進(jìn)過程中，盡管中央陸續(xù)發(fā)了文件，特別是談到基本藥物制度的推進(jìn)，如何在制度的縱向上，包括藥品的遴選、藥品的供應(yīng)、配備、定價(jià)、報(bào)銷以及相關(guān)政策，同時(shí)還有很多配藥政策，包括目前按照�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則，現(xiàn)在在推進(jìn)過程中有一些配套政策，比如鄉(xiāng)村醫(yī)生，化解基層債務(wù)，這些都是為了更好地完善基本藥物制度，以使基層最先回到公益性上來。因此我們認(rèn)為，在這里還要把握醫(yī)改方向和原則，全面掌握文件，到現(xiàn)在為止，對中央文件大家的理解，無論是從來自企業(yè)、來自政府部門還是來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，大家的共識越來越多，但理解上有很大差別。同時(shí)，無論是走到今天還是明天，制度都有許多要完善的地方，如果通過文件的出臺，制度就能解決一個環(huán)節(jié)的問題，那不是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，所以無論是大文件還是具體文件都有一條，“鼓勵探索創(chuàng)新”，這就為我們完善制度和留下了空間和余地。

    剛才講到了獨(dú)家品種的問題，獨(dú)家品種招標(biāo)采購如何通過其它形式使得獨(dú)家品種既參與基本藥物的供應(yīng)保障，同時(shí)也能使它的價(jià)格更加合理，要探索合理議價(jià)、降價(jià)方式的實(shí)現(xiàn)途徑�；�本藥物國家有目錄，這如何和民間的需求有效結(jié)合起來，不光醫(yī)生要合理處方，老百姓也要理解，吃藥和吃飯是不一樣的，吃飯要計(jì)劃好一日三餐，吃多了也會帶來健康問題，克強(qiáng)總理反復(fù)強(qiáng)調(diào)：用藥帶來的問題是民族素質(zhì)的問題，涉及到民族的未來，因此可能要加強(qiáng)社會引導(dǎo)，所以我們要營造出一個比較和諧的社會氛圍，形成合力推進(jìn)制度完善。

    對基本藥物招標(biāo)采購規(guī)范機(jī)制就講這些我的個人意見，講得不對的地方，希望大家批評指正。

    謝謝。