醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及每一個人、每一個家庭，人人關(guān)心，家家關(guān)心，是一項關(guān)系國計民生的重大改革，也是一項極為艱巨和復(fù)雜的改革。

　　今年是醫(yī)改的攻堅之年，“強基層”仍處在突出位置。其中，縣醫(yī)院覆蓋9億多人口，提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，舉足輕重。

　　山西地處中西部，其基層醫(yī)改具有一定代表性。本報隨機選取高平、襄垣、沁源三個縣級城市，采用現(xiàn)場采訪、座談對話、問卷調(diào)查等形式，了解他們在縣域醫(yī)改中所做出的探索、取得的成績和面臨的困境。

　　今天起，本版推出“醫(yī)改攻堅看基層”系列調(diào)查，共計三篇，分別是：縣級醫(yī)院怎么改、鄉(xiāng)村醫(yī)院怎么強、基層醫(yī)生怎么留，希望能對各地基層醫(yī)改起到借鑒作用。

　�、� 引子

　　日歷翻回到2006年。

　　山西沁源，聰子峪鄉(xiāng)衛(wèi)生院。一進院門，盡管有心理準(zhǔn)備，但吳永義對于眼前的簡陋還是稍感驚訝，“連張辦公桌都沒有，所有人都擠在藥房。”

　　時任沁源縣人民醫(yī)院外科主任的他，帶著一位醫(yī)生、一位護士，首批響應(yīng)太原市城鄉(xiāng)對口支援的號召，來到聰子峪鄉(xiāng)，一呆就是3年。

　　2009年，當(dāng)吳永義離開時，該衛(wèi)生院每年的業(yè)務(wù)收入從30萬元提高到85萬元以上；醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)能夠做闌尾等手術(shù)，處理肺心病、心衰等病例；門診病人增加了77.5%.

　　當(dāng)他離開時，對口支援已經(jīng)成為“強基層”的經(jīng)驗推廣開來，形式更多樣，時間更靈活。

　　同時，山西新醫(yī)改已開啟大幕，劍指看病難、看病貴。

　　② 緩解看病難 朝資源不均“開刀”

　　在市縣間、城鄉(xiāng)間雙向流動的“吳永義們”，不僅僅提高了基層的醫(yī)療水平，還把患者留在基層，分流城市大醫(yī)院的醫(yī)療壓力，減緩醫(yī)療資源的“虹吸”現(xiàn)象。

　　這種實效，使山西改革者們堅定了解決“看病難”突破口的決心。

　　山西省衛(wèi)生廳副廳長王峻說，“看病難”的病根在于醫(yī)療資源配置不合理，原本能夠消化在基層醫(yī)院的“多普常”（多發(fā)病、普通病、常見�。�，都跑到了城市大醫(yī)院。“盡管家門口方便，百姓看病卻不放心。”

　　晉城高平老百姓過去看病流傳這么一句話：有錢的上北平，沒錢的到和平（長治市一家三甲醫(yī)院），不要命的在高平。

　　高平市市委書記謝克敏向記者分析造成這種現(xiàn)狀的原因：醫(yī)療資源配置不夠平衡，“重城市、輕農(nóng)村”，“重醫(yī)院、輕基層”的問題普遍存在；醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平較低，難以滿足百姓的就醫(yī)需求；公立醫(yī)院趨利行為嚴(yán)重，服務(wù)質(zhì)量不高，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較差、醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。

　　改變，從彌補政府投入不足開始。

　　據(jù)介紹，高平市財政先后投資1億多元，完善了市直醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和診療設(shè)備；累計投入2400余萬元建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，添置B超、心電圖等設(shè)備；實現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋，并配備診療床、治療車等基本醫(yī)療設(shè)備。

　　“設(shè)備改善了，樓房改建了，人才欠缺也不行”，謝克敏說，市財政每年撥出�？�，引進來、送出去、沉下去，加強人才隊伍建設(shè)。

　　就這樣，長治市和平醫(yī)院對高平市人民醫(yī)院實施對口支援，選派了三名管理專家擔(dān)任院長、副院長，30余名各科專家常年跟班坐診；高平市人民醫(yī)院則與11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂支援協(xié)議，形成了人才建設(shè)的“縣域梯隊”；對于村級醫(yī)生，高平市實行“市聘、鄉(xiāng)管、村用”的用人制度，管理上一體化。

　　人們在改革中發(fā)現(xiàn)，縣級醫(yī)院能夠發(fā)揮城鄉(xiāng)聯(lián)動紐帶作用和縣域龍頭作用。

　　山西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處副處長劉洋指出，“若將這種模式體制化，那么縣級醫(yī)院強，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生院所就強，基層的醫(yī)療服務(wù)能力就強。”

　　軟硬件改造帶來了明顯效果。2010年，高平市人民醫(yī)院對于“大病”醫(yī)療服務(wù)能力明顯上升。相比2008年，門急診人次和總手術(shù)臺數(shù)分別提高了24.2%、33.8%；業(yè)務(wù)收入提高了42.7%.

　　“下一步，我們將嘗試將鄉(xiāng)級衛(wèi)生院的編制集中到縣級醫(yī)院，每個醫(yī)務(wù)人員都定期到鄉(xiāng)里輪崗，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)人才一體化。” 王峻說，實現(xiàn)縣域衛(wèi)生資源一體化配置，只要抓好縣級醫(yī)院，做強龍頭，就能放大合力，強化整體作用。

　　“基層強了，當(dāng)小病不出村、中病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的愿景實現(xiàn)了，看病難就解決一大半了。”謝克敏說。

　�、� 化解看病貴往醫(yī)藥不分“下刀”

　　調(diào)研中，衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員普遍反映，看病貴，貴在藥價高、處方大，貴在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，而矛盾集中在公立醫(yī)院。

　　山西省衛(wèi)生廳辦公室主任郭躍銘說，“解決看病貴，先從公立醫(yī)院著手，然后再逐步往下沉。”

　　作為公立醫(yī)院改革試點之一，高平市人民醫(yī)院在這方面做出了有益的探索。

　　在院長李宏倬看來，醫(yī)改方案開出的藥方，就是在保證醫(yī)療效果的同時，讓藥價降下來、處方小起來、醫(yī)藥分開來、財政補進來。

　　“讓藥價降下來，前提是讓基本藥物的使用制度化。” 李宏倬說，去年9月起，該院基本藥物實行零差率銷售，基本藥物品種占總銷售藥物的44.2%.

　　怎么做到的呢，李宏倬總結(jié)為“三查一預(yù)警”。

　　“我們對科室查病歷、查醫(yī)囑、查處方，對使用前10位藥物排序公示，實行藥物預(yù)警制度，利用院周會通報批評不合理用藥科室和個人。結(jié)果，不合理用藥得到有效治理，藥占比下降5.7%.”他說。

　　“當(dāng)然，醫(yī)院有動力這么做，也靠政府對基藥零差率銷售補償?shù)轿弧?rdquo;李宏倬介紹，去年財政補了48.56萬元，占基藥銷售總額的15%.

　　“讓處方小起來，就要讓醫(yī)藥脫鉤。”李宏倬說，一要保障醫(yī)生有個基本滿意的收入，不需向藥品伸手。“政府補償力度很大，每月足額撥付全院在編人員的基本工資，讓我這個院長能夠?qū)Ｗ⒂卺t(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)能力的提高。”二要讓醫(yī)生沒動力向藥品伸手。“改變績效考核方式，不再以科室收入為考核標(biāo)準(zhǔn)。”

　　為了遏制大處方，李宏倬上了兩道“防火墻”：一是以工作質(zhì)量、工作效率、患者滿意度為考核標(biāo)準(zhǔn)的績效分配方案。二是臨床路徑管理。

　　據(jù)介紹，病人滿意度將影響醫(yī)務(wù)人員15%—20%的收入。

　　通過績效改革，2010年，該醫(yī)院職工收入增加19%，福利水平提高了5倍。通過臨床路徑管理，患者平均住院費用下降了11.7%，有效遏制過度醫(yī)療，病人滿意度達(dá)97%.

　　緩解看病貴，高平并沒有限于公立醫(yī)院，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)院也緊跟其后。

　　今年3月1日起，所有村衛(wèi)生室基本藥物啟動零差率銷售，市、鄉(xiāng)、村三級藥品加成部分全部由市財政足額補償。

　　藥品收入減少了，醫(yī)務(wù)人員的收入就得由政府兜底。高平市政府決定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院128名集體人員工資財政100%全額負(fù)擔(dān)，540名鄉(xiāng)村醫(yī)生，月均補助標(biāo)準(zhǔn)1000元以上。

　　高平市衛(wèi)生局局長姬忠保說：“下一步，我們將對藥品采供實現(xiàn)一體化管理，屆時將實行同城同價。”

　　④ 破解執(zhí)行難向頂層設(shè)計“要刀”

　　一體化，是記者在高平、襄垣、沁源等地調(diào)研時聽到頻次最高的詞匯。

　　在山西省衛(wèi)生廳廳長高國順看來，“一體化”應(yīng)該包括縣域衛(wèi)生資源配置、縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理、藥品供應(yīng)、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設(shè)六個方面。這六個“一體化”的實現(xiàn)能解決縣域衛(wèi)生資源總體不足、配置不合理等一系列問題。解決好這些問題，緩解看病貴、看病難就不是什么難事。而這一思路將化為今年山西醫(yī)改的重要任務(wù)。

　　保證一體化順利執(zhí)行，下一階段，要強調(diào)頂層設(shè)計，實行綜合改革。

　　“必須啃下一塊硬骨頭——縣級公立醫(yī)院改革。”劉洋斷定。

　　公立醫(yī)院改革的“瓶頸”在哪兒？

　　王峻指出，目前公立醫(yī)院管理權(quán)限分散，部門職責(zé)不清，受衛(wèi)生、編辦等行政部門管理，管理效能難以充分發(fā)揮。同時，轄區(qū)公立醫(yī)院的行政級別等同甚至高于市縣衛(wèi)生行政部門級別。后者對公立醫(yī)院的監(jiān)管處于“管事不管人”的狀態(tài)。

　　記者也發(fā)現(xiàn)，一些地方，部門之間的聯(lián)動性存在不足。比如，衛(wèi)生部門并不掌握醫(yī)�；�金、人才培養(yǎng)和藥品器材價格制訂等權(quán)限，無法統(tǒng)籌人、財、物等資源；社保部門并沒有足夠權(quán)限和手段管理醫(yī)療機構(gòu)，控制醫(yī)療成本。兩部門常會出現(xiàn)目標(biāo)不一致、步調(diào)不統(tǒng)一的情況。

　　“要打破部門利益壁壘，就需要有強有力的領(lǐng)導(dǎo)機制。”王峻認(rèn)為。

　　在3月30日召開的山西省深化醫(yī)改工作會議上，常務(wù)副省長李小鵬和副省長張建欣都提出要求：縣委書記、縣長共同履行醫(yī)改第一責(zé)任人的政治責(zé)任，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革中，縣級領(lǐng)導(dǎo)班子成員要實行包干責(zé)任制。要定期開展集中督導(dǎo)檢查，建立嚴(yán)格的績效考核機制。

　　王峻說：“這一要求，符合山西實際�？h醫(yī)院與城市三級醫(yī)院相比矛盾相對簡單，并且縣黨委政府具有很強的執(zhí)行力，能夠提高部門間的聯(lián)動性，減少扯皮，是推進縣級醫(yī)院綜合改革的有力保障。”