病人越來越多，而醫(yī)生的數(shù)量并不見長，今后誰來給老去的我們看病呢？未來的醫(yī)療路在何方，醫(yī)生和病人會實現(xiàn)雙贏嗎？《經(jīng)濟學(xué)人》的這篇文章試圖解答這個問題。

　　在未來醫(yī)療模式下，醫(yī)生的處境有點尷尬。

　　健康中心的醫(yī)生壓力很大

　　一條安靜的街道上，一間封閉無窗的房子里，羅博？豪茲瓦德（Rob Goudswaard）正和他的同事們一起努力解決在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最棘手的問題：如何高效地照顧年老多病的群體。這里是弗雷明漢，馬薩諸塞州中東部一城市，位于波士頓的西南偏西。房間的墻壁上掛滿了照片，照片上的人一看就是病人：這邊是一個鍛煉不足的男人，那邊是一個慢性病纏身的女人。每個病人從入院到康復(fù)回家的病程都將被制成一張張大大的圖表，還將標(biāo)出他們可能會出現(xiàn)的問題以及處理方法。為了描繪出這張健康藍圖，豪茲瓦德先生的團隊走訪了大量的病人和護理人員。

　　讀到這，你可能會認為這是醫(yī)院里的某一個場景——那你就錯了。這個“指揮室”位于荷蘭的飛利浦電子公司里。豪茲瓦德先生是飛利浦家庭監(jiān)護事業(yè)部的創(chuàng)意總監(jiān)。他沒有接受過任何的醫(yī)療培訓(xùn)，他的專長在于消費者研究。

　　過去的150年是醫(yī)生的黃金時期。在某些方面，他們現(xiàn)在的工作和1000年以前的工作差異不大：看病、診斷，盡力讓病人好起來。然而，自19世紀(jì)中期開始，醫(yī)生似乎罩上了一個新的光環(huán)。醫(yī)生協(xié)會和醫(yī)學(xué)院校的崛起，讓病人把良醫(yī)和庸醫(yī)區(qū)分開來。關(guān)于行醫(yī)執(zhí)照和處方權(quán)的法律規(guī)定則昭示了醫(yī)生的身份。正如我們所理解的那樣，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)手段的發(fā)展，讓醫(yī)生的工作效率更高、診斷更合理、治療更有效，并能夠在公共衛(wèi)生干預(yù)措施上給予建議——如衛(wèi)生保健和疫苗接種——而且，這些建議都起到了積極作用。

　　這些也給醫(yī)生帶來了回報。根據(jù)麥肯錫咨詢公司的調(diào)查，全世界在除美國以外的發(fā)達國家，全科醫(yī)生的收入是普通人的2倍。而美國的�？漆t(yī)生的收入則是美國平均工資的10倍。獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位是全球通用的受尊敬的標(biāo)識。其他人工作只是在討生活，而醫(yī)生不止為了謀生，更是在救死扶傷。

　　步入21世紀(jì)，對醫(yī)療保健的需求與日俱增，醫(yī)生的地位仍舊很高。至2030年，素有“富國俱樂部”之稱的經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD），其成員國將有22%的人口年齡達到65歲或以上，幾乎是1990年的2倍。而中國在6年后就會追上這個數(shù)字。美國約有50%的成年人患有慢性疾病，如糖尿病和高血壓。隨著整個世界變得更加富裕，“富貴病”波及的范圍也更廣。而在印度加爾各答的貧民窟里，傳染病奪去了大批年輕人的生命；心臟病和癌癥則是中年人的頭號殺手。去年，聯(lián)合國舉行了一個歷史上第二次健康方面的峰會，會議對全球慢性疾病的日益增加提出了警告。

　　但是，如果醫(yī)生們還像上個世紀(jì)一樣行醫(yī)的話，似乎無法滿足日益增加的需求。一方面，如果沿用20世紀(jì)的方法來解決21世紀(jì)的問題，那將要求我們擁有超大量的醫(yī)生，那是無法辦到的。另一方面，照顧長期病患也并非醫(yī)生最擅長的。由于上述兩點原因，在保健領(lǐng)域，醫(yī)生看起來不再那么重要——這個改變這在某些地方已經(jīng)開始了。

　　世界各地30-70歲人群非傳染病類疾病的死亡率圖示，圖示資料來自WHO.

　　醫(yī)療資源太少，怎么辦？ 技術(shù)來解決

　　大多數(shù)國家都面臨著這樣的一個失衡：醫(yī)療需求的增長快于醫(yī)生的供給。這個問題在發(fā)展中國家尤為突出，發(fā)達國家也不能幸免，更何況醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的效率是出了名的低。哈佛大學(xué)布魯金斯學(xué)會的羅伯特？克歇爾（Robert Kocher），以及前不久才從哈佛大學(xué)離職的尼基？薩尼（Nikhil Sahni）最近指出，美國的全員勞動生產(chǎn)率過去20年以每年1.8%增長，但是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的生產(chǎn)率卻以每年0.6%下滑。幸好，在一些貧困國家，專注于尋找培訓(xùn)醫(yī)生的其他途徑、甚至醫(yī)生本身的替代品，這種思路不失為一種成功的創(chuàng)新。

　　團隊的成就

　　提高醫(yī)生工作效率的方法之一，是讓醫(yī)生專注于手頭的工作。麥肯錫咨詢公司負責(zé)健康系統(tǒng)咨詢的尼古拉斯？亨克（Nicolaus Henke）認為，在這方面，印度算是全球矚目的范例。英國平均每 1 萬病人共享27.4名醫(yī)生，而印度則是6名。醫(yī)生數(shù)量如此稀罕，必須改變使用醫(yī)生的方式。

　　《經(jīng)濟學(xué)人》近日觀摩了班加羅爾一所醫(yī)院的院長德維？謝蒂（Devi Shetty）所操作的一臺手術(shù)。手術(shù)中他小心切開變黃的心臟，取出一個小章魚樣的凝塊。這臺手術(shù)看上去很有難度，但這家醫(yī)院其他的治療操作倒不然，也確實不難。謝蒂醫(yī)生的目標(biāo)是在不影響手術(shù)質(zhì)量的情況下，盡量多做手術(shù)。為了達到這個目的，他保證他們醫(yī)院的外科醫(yī)生只完成手術(shù)中最復(fù)雜的部分；剩下的部分全有另一支隊伍來完成。這樣，一臺手術(shù)只需2000美元，這個費用僅是美國一臺類似手術(shù)的1/15.

　　這個觀念也被應(yīng)用在醫(yī)療手段的其他方面。印度的生命之泉醫(yī)院（LifeSpring hospitals）通過增加收費較低的助產(chǎn)士代替醫(yī)生而大幅減低分娩所需的費用——只有私人診所的1/6.“Aravind眼科保健系統(tǒng)”每年約為35萬名病人提供手術(shù)治療。手術(shù)室里至少擺放著張手術(shù)臺，醫(yī)生能夠在兩個病人間活動。最重要的是，每名醫(yī)生都會配備6名“眼部護理技師”——由Aravind招聘及培訓(xùn)的年輕婦女擔(dān)任——她們將在手術(shù)室里完成不需要接受外科醫(yī)生培訓(xùn)就能完成的操作。

　　2010年以后一些國家每1萬人平均擁有內(nèi)科醫(yī)生的數(shù)量，圖示資料來自WHO和歐盟統(tǒng)計局。

　　遠程診斷和機器手術(shù)

　　技術(shù)彌補了勞動力的不足，其他問題也得以解決。比爾與梅琳達？蓋茨基金正贊助加納的一個通過手機短信給孕婦提供健康建議和提醒的項目。在12月份，蓋茨基金和另一個非盈利機構(gòu)Grand Challenges Canada宣布將為新型移動設(shè)備提供3200萬美元補助金，這些新型設(shè)備有助于衛(wèi)生保健工作者診斷各種疾病。在墨西哥，焦急的病人可以致電一項名為“醫(yī)療呼叫之家”的電話醫(yī)療服務(wù)。如果一名病人需要護理，醫(yī)療呼叫之家可以幫助安排醫(yī)生到訪。不過，有2/3的問題，通過電話就能解決。

　　這些項目正在不斷擴展。醫(yī)療呼叫之家打算在南美洲的哥倫比亞推廣其業(yè)務(wù)，并計劃今年年底在秘魯運營。Aravind眼科保健系統(tǒng)已經(jīng)將其培訓(xùn)模式出口到30個發(fā)展中國家。謝蒂醫(yī)生在印度已擁有14所醫(yī)院。未來7年里，他計劃在大型綜合醫(yī)院和小型醫(yī)院增加3萬個床位，并在開曼群島建造一所醫(yī)院。

　　技術(shù)并不止步于遠程診斷——它還讓遠程手術(shù)這一想法得到了實現(xiàn)。2001年，紐約的醫(yī)生遠程操控機器人工具，成功切除了一名婦女的膽囊。機器人不僅減輕了醫(yī)生的地域限制，也讓醫(yī)生變得更加精準(zhǔn)，其切口甚至比“人工的”更加整齊。目前為止，它們對醫(yī)生的輔助提高作用還是多于取替作用。但物換星移，機器人和醫(yī)生的關(guān)系在未來可能還會發(fā)生變化。軍用無人駕駛飛機在一開始也是由那些在昂貴的飛行學(xué)校接受過嚴苛訓(xùn)練的軍官去操作的；到了現(xiàn)在，其他沒有接受過那么嚴格的訓(xùn)練的軍官也可以操作了。

　　家庭監(jiān)護

　　更實在的技術(shù)能減少那些必須醫(yī)生介入的危險狀況的發(fā)生�，敔査�？佩蒂特（Marta Pettit）現(xiàn)供職于一個由蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心（Montefiore Medical Centre）運作的、旨在有效管理慢性疾病的項目。蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心是紐約布朗克斯區(qū)最大的醫(yī)療系統(tǒng)。佩蒂特和一隊“護理協(xié)調(diào)員”檢查大量來自健康檔案和病人家中的設(shè)備的數(shù)據(jù)。由德國博世工程公司制造的“健康之友”每天都會詢問病人的癥狀。如果一名糖尿病患者的血糖突然上升，或者一名患有充血性心力衰竭的病人體重驟增（肥胖是導(dǎo)致心理衰竭的危險因素），佩蒂特就會致電那位病人，并適時報告她的上級——一名護士。

　　還有一些簡單、但也很重要的舉措。大廣場大道是布朗克斯區(qū)里一條繁忙的馬路，蒙蒂菲里醫(yī)療中心注意到一名年老的女士因為害怕過這條馬路而不去看醫(yī)生。于是蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心重新為她找了一位和她在大道同一邊的醫(yī)生。和技術(shù)革新一樣，這類型的措施也能起作用。2006年至2010年間，糖尿病患者去醫(yī)院的次數(shù)下降了30%；而他們的花費也下降了12%.

　　隨著監(jiān)護設(shè)備的發(fā)展，類似的項目可以變得更復(fù)雜。與過去的方式相比，病人更樂意在家中用在網(wǎng)上購得的小型設(shè)備來進行自我監(jiān)護，小型設(shè)備生產(chǎn)商認為在這趨勢里蘊藏著巨大的發(fā)展?jié)摿�。飛利浦、通用電氣（General Electric，GE）和其他生產(chǎn)商正加大他們在家庭醫(yī)療方面的投資，也著力于拓寬他們現(xiàn)有產(chǎn)品的市場（飛利浦意圖在老年專用緊急情況警報器的生產(chǎn)上超越日本）。通用電氣的設(shè)計專家預(yù)測，對病人全身狀況的檢查很快也將變得像用體溫計測量體溫一樣簡單。

　　這種技術(shù)早就被看好，然而直到最近才得以證實。在英國已經(jīng)完成的世界上最大的遠程醫(yī)療的隨機試驗中，就用到了飛利浦的小裝置。這項研究調(diào)查了6000名慢性病患者。根據(jù)英國衛(wèi)生部在2011年12月發(fā)布的研究的初步結(jié)果，急救室的使用率減少了20%，死亡率下降了45%.

　　醫(yī)生不夠用？ 護理使你重返健康

　　醫(yī)療系統(tǒng)革新的道路是曲折的。改革者受到來自醫(yī)療游說團體、不安的病人及眾多的規(guī)定的阻礙——該由誰來實施，做什么及在哪些地方實施。即便如此，改革仍在進行，尤其是在低等勞動力市場。印度衛(wèi)生部提出了一種三年半的學(xué)制設(shè)想，其畢業(yè)生足以給農(nóng)村地區(qū)提供基本的初級護理工作。謝蒂醫(yī)生認為他的醫(yī)院能得益于范圍寬廣的培訓(xùn)項目，培養(yǎng)大量擁有各種技能的員工。

　　即使接受的訓(xùn)練遠不如醫(yī)生，某些工作者也能高效工作。喬治華盛頓大學(xué)的詹姆斯？考利 （James Cawley）說，美國的醫(yī)師助理可以完成普通從業(yè)者的85%的工作。一個印度農(nóng)村衛(wèi)生工作者的試驗計劃（正是衛(wèi)生部想要推廣的那種計劃）發(fā)現(xiàn)，這些工作者完全能夠診斷出常見病并開出合適的處方。在一些地區(qū)，非醫(yī)生工作者實際上看起來更受歡迎。發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal）上的對于在英國、南非、美國、日本、以色列及澳大利亞的職業(yè)護士的研究述評確定，那些由護士治療的病人滿意度更高，且健康狀況并不亞于那些由醫(yī)生治療的病人。

　　未來的病人將有更多高級護理人員和家庭診療設(shè)備可選擇。

　　但從本質(zhì)上來說，僅靠增加醫(yī)生以外的工作者供應(yīng)是不夠的。美國在發(fā)展職業(yè)護士及醫(yī)師助理方面處于全球領(lǐng)先地位；其他的接受更少培訓(xùn)的工作者的數(shù)量也在增加。美國勞工統(tǒng)計部的數(shù)據(jù)顯示，需接受兩年培訓(xùn)的“超聲檢查醫(yī)學(xué)診斷員” （diagnostic medical sonographers），其人數(shù)有望在2010年至2020年間增長44%.但生產(chǎn)力仍在下降。這也許是因為，做事情及管理醫(yī)療團隊的新方法沒有跟上改革的步伐——而且，這些現(xiàn)仍舊處于醫(yī)生的控制之下。

　　醫(yī)生的權(quán)力是建立在他們的專業(yè)聲望而非管理才能上，因為他們既不是精選出來的管理人才，也沒有接受過相關(guān)培訓(xùn)。然而，他們?nèi)匀幌胍�保住這種權(quán)力。亞洲和大洋洲的醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)盟，一個醫(yī)生游說者的地區(qū)組織，想讓“任務(wù)轉(zhuǎn)移”（task-shifting）的情況止于急診室。日本的醫(yī)學(xué)游說團體則強烈反對培養(yǎng)職業(yè)護士的項目。印度的關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療帶頭人的意圖觸犯了國內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，就連創(chuàng)立三年半制醫(yī)學(xué)學(xué)位的立法也無疾而終。

　　2010年，美國備受尊崇的醫(yī)學(xué)研究所（IOM）提倡讓護士在初級護理中發(fā)揮更大的作用。還有一些障礙是，不同州的護士所面臨的約束也有很大不同。但是任何改變都會首先影響到醫(yī)生。美國醫(yī)學(xué)會，最重要的醫(yī)生團體，含蓄地表達了他們對醫(yī)學(xué)研究所的報告的不滿。“護士對于醫(yī)療團隊來說是至關(guān)重要的，但培養(yǎng)一個醫(yī)生所需要的專業(yè)教育和臨床訓(xùn)練是不可替代的。”美國醫(yī)學(xué)會聲明。

　　隨著醫(yī)生數(shù)量的減少、醫(yī)療花費的持續(xù)攀升，越來越多的系統(tǒng)將尋求革新，他們所取得的成功也會更加為人所知。像蒙蒂菲奧里這樣的項目正成為維持病人健康的范例。12月，美國衛(wèi)生部選擇蒙蒂菲奧里作為試驗點，以改善對老人的護理及減少花費。

　　所有這些都應(yīng)是令人激動的。資源正在慢慢地得到重新分配。護士及其他醫(yī)療從業(yè)者會讓他們所接受過的訓(xùn)練得到更好的利用。新型設(shè)備將使前所未聞的護理方式得以實現(xiàn)。與此同時，醫(yī)生也會將他們的專業(yè)技術(shù)運用得更加值當(dāng)，即使這樣會使他們部分失去過去的地位，但毫無疑問，病人會是最終的受益者。