雙胎妊娠，在民間常以之為喜事，因為一次妊娠，得到兩個孩子，雙胞胎共同成長，互為伙伴，尤其單卵雙胎，外貌及其相似，引人注目，世界各地也常有雙胞胎聚會慶�；顒�。但是，在醫(yī)學上，雙胎及多胎為一種高危妊娠，易出現(xiàn)早產(chǎn)，妊高癥，胎兒發(fā)育遲滯，雙胎輸血綜合征，產(chǎn)后出血等。其中，妊娠中晚期雙胎之一胎死宮內(nèi)，更是進退維谷的棘手情況。

　　患者 女 34歲

　　主述：停經(jīng)32周，B超發(fā)現(xiàn)雙胎之一胎心消失一天。

　　現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)XXX.停經(jīng)30余天測尿HCG陽性，停經(jīng)8周B超發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，停經(jīng)4月余自覺胎動，活躍至今。定期產(chǎn)前檢查。今晨常規(guī)孕檢，只聽到一側(cè)胎心，B超檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)胎兒無心跳，。無腹痛，無陰道流血流液。近期無頭暈，無心悸，無發(fā)熱，無齒齦及其他部位出血，食睡二便正常。

　　孕產(chǎn)史：孕2產(chǎn)0，人工流產(chǎn)一次。

　　既往史：否認內(nèi)科及傳染病史，除此次手術(shù)外無外傷及手術(shù)史，否認精神，神經(jīng)病史，否認藥敏史。

　　家族史：否認家族遺傳病史，患者外祖母有分娩雙胎史。

　　查體：T：36.8度，P：70次/分，R：22次/分，BP：125/75mmhg，神清，全身皮膚黏膜無瘀斑，無出血點。無貧血貌，眼瞼無水腫，口唇無發(fā)紺。咽不赤，扁桃體不大，甲狀腺不大。心律齊，肺部無干濕羅音。腹膨隆，無壓痛。脊柱四肢正常，病例反射未引出。

　　產(chǎn)科查體：宮高35cm，腹圍108cm，雙胎均先露頭，未銜接，先露較低者存活，胎心140次/分，規(guī)律，骨盆外測量正常。

　　化驗檢查：血常規(guī)，凝血四項，肝腎功均正常。

　　B超：雙胎，雙頭位，之一雙頂徑75mm，頭圍，274mm，股骨長58mm，羊水指數(shù)180mm.

　　胎心監(jiān)護：NST有反應型，評10分。

　　初步診斷：第一胎，孕2產(chǎn)0，妊娠32周

　　雙胎妊娠

　　雙頭位

　　雙胎之一胎死宮內(nèi)

　　分析處理：初產(chǎn)婦，34歲。妊娠晚期，32周，胎兒符合孕周。雙胎妊娠，孕檢發(fā)現(xiàn)一胎宮內(nèi)死亡。追問病史，孕婦回憶近3－4天一側(cè)胎兒胎動不明顯。存活胎兒胎心及胎動良好，估計體重1700－1800g，目前無產(chǎn)兆。如立即終止妊娠，存活胎兒尚不成熟，易發(fā)生早產(chǎn)兒并發(fā)癥，如心，腦，肺，視網(wǎng)膜等重要臟器并發(fā)癥，保溫困難，喂養(yǎng)困難等。如促肺同時期待療法，增加孕周，則有存活胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)可能，母體發(fā)生凝血障礙，免疫反應及肝腎損傷可能，但發(fā)生率不高，而且密切監(jiān)護母體及存活胎兒，早期能發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)婦及家屬對此胎非常期待，交代病情，傾向期待療法，患者及家屬心理負擔較重，但同意期待。

　　治療情況：入院后給予地塞米松促肺成熟治療兩次，5mg，BID，相隔一周。監(jiān)測NST，B超，血常規(guī)，凝血四項，肝腎功，均在正常范圍。3周后，妊娠35足周，B超示，存活胎兒雙頂徑86mm，頭位294mm，股骨長65mm，羊水148mm.胎盤II級，估計胎兒體重2200g.孕婦心理負擔日漸加重，對活胎非常期待�？紤]雙胎較單胎成熟提前1－2周，可以終止妊娠。遂于腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉下，行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中先助娩一男活嬰，羊水清，體重2250g，Apgar評10分。后助娩一男死嬰，無羊水，體重未測，灰白色，浸軟，局部脫皮，脊柱屈曲�；顙氚丛绠a(chǎn)兒入新生兒室觀察。死胎由于死亡多日，無法判斷死因。

　　術(shù)后診斷：第一胎，孕2剖1，妊娠35周

　　雙胎妊娠

　　之一LOA，之二ROA

　　之一活嬰，早產(chǎn)兒

　　之二胎死宮內(nèi)

　　產(chǎn)后情況：術(shù)后5日，切口II/甲愈合，出院，新生兒同時出院。42天及產(chǎn)后6個月，產(chǎn)婦及新生兒隨訪無異常。

　　背景知識：雙胎自然發(fā)生率為89次妊娠中一次，隨著婦女生育年齡延后及促排卵藥應用，呈高發(fā)趨勢。雙胎中一胎發(fā)生胎死宮內(nèi)發(fā)生率，各地區(qū)，及醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)有差異，大約為雙胎妊娠中5%左右。

　　如果雙胎之一胎死宮內(nèi)發(fā)生于妊娠早期，有可能誘發(fā)宮縮造成雙胎同時流產(chǎn)，更大可能性為，死亡胎兒胎盤循環(huán)終止，漸失去水分變?yōu)榧垬犹�兒，存活者類似宮內(nèi)單胎，妊娠至足月，預后樂觀。

　　至妊娠中期，尤其是妊娠晚期，發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)，則有兩種不同看法。

　　早期流行的看法認為死胎的分解物質(zhì)分別通過胎盤循環(huán)進入母體，通過胎盤吻合支進入另一胎兒體內(nèi)。引起母體中毒，凝血障礙及DIC，并且損傷存活胎兒，導致其出現(xiàn)重要臟器損傷，嚴重可導致胎死宮內(nèi)，因此建議立即終止妊娠。

　　但越來越多的研究表明，雙胎之一胎死宮內(nèi)并不顯著增加母體凝血障礙。胎兒死亡后，胎盤血管出現(xiàn)血栓，阻礙其凝血激酶等物質(zhì)向母體及另一胎兒釋放，稱作雙胎血管栓塞綜合征（twin embolization syndrome），是一種生理性的自發(fā)的無害化改變。胚胎學理論上，單羊膜囊雙胎之一死亡，對另一胎危害更大，但此類型雙胎只占單卵雙胎中百分之一，而且，尚缺少資料證據(jù)，難以確定其對存活胎兒的影響。

　　所以目前的觀點是，雙胎之中一胎死亡后，另一胎繼續(xù)妊娠的風險，小于早產(chǎn)并發(fā)癥的風險。所以期待療法更加有利。

　　值得一提的是，雙胎基因背景相同或相似，處于相同的宮內(nèi)環(huán)境，病毒感染，物理化學損害，母體并發(fā)癥同時作用于兩個胎兒，雙胎畸形發(fā)生率亦高于單胎，國外報道，雙胎之一死亡，另一胎腦損傷的發(fā)生率為10%.所以，其中一胎死亡，另一胎死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率，本身就同樣高于正常。并非期待療法所致。

　　期待療法前提為監(jiān)測母體生化指標，尤其是母體凝血變化，胎兒B超及胎心監(jiān)護，有異常及時終止妊娠。如無異常，監(jiān)測胎兒經(jīng)線，推斷成熟度及體重，根據(jù)發(fā)育情況適時終止妊娠。同時充分告知患者及家屬，分析風險，曉以利弊，尊重患者及家屬意見，避免日后出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

　　轉(zhuǎn)自 微笑秀秀