隨著科技與醫(yī)護(hù)水平的不斷進(jìn)步，人類不斷創(chuàng)造著生命奇跡。然而，生老病死仍是無(wú)法逾越的自然規(guī)律。

　　越來(lái)越多的臨床實(shí)踐者提出，在患者生命之旅的最后階段，應(yīng)該更加關(guān)注患者及家屬的治療意愿，讓生命之花如秋之靜美般安然飄落。

　　在本期人文版，編者摘選了美國(guó)《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》（Arch Intern Med）4月11日在線發(fā)表的相關(guān)文章，并就面對(duì)臨終或各種疾病終末期患者應(yīng)給予何種治療才是最人性和最恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題，邀請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院急診科王仲主任發(fā)表他的看法。

　　兩例患者的不同結(jié)局

　　美國(guó)紐約西奈山醫(yī)學(xué)院急診科 格魯茲（Grudzen）

　　幾周前，我在急診當(dāng)班，又是一次夢(mèng)魘般的經(jīng)歷，幾乎所有的病人都在痛苦掙扎，其中有兩名病人行走在人生的最后一段旅程上，步履維艱，但因急診經(jīng)歷的不同卻劃出了兩段不同的人生軌跡。

　　病例1

　　第一位是名62歲的女士，但看上去要比實(shí)際年齡蒼老很多，急性重病面容，表情痛苦，呼吸極度困難。

　　我翻看了她的病史：吸煙40年，每天1包，曾靜脈注射過(guò)美沙酮；有丙肝、哮喘和糖尿病病史，血糖控制很差；多次接受腹部手術(shù)，膽囊切除術(shù)后做了腹部造瘺；由于終末期腎病，目前正接受血透治療。

　　監(jiān)護(hù)期間，她出現(xiàn)了血氧飽和度下降，呼吸困難進(jìn)行性加重。我準(zhǔn)備對(duì)她行氣管切開(kāi)術(shù)，但其病情很重，難以交流，于是我?guī)缀跏呛爸�告訴她我的打算，她快速地點(diǎn)了一下頭。于是我對(duì)她實(shí)施了氣管切開(kāi)術(shù)及中心靜脈穿刺置管術(shù)，預(yù)約了床旁胸片，然后把她送入了重癥監(jiān)護(hù)病房。

　　我想，任何醫(yī)師遇到類似的病人，也一定會(huì)做同樣的診療。在急診行醫(yī)數(shù)十年，無(wú)數(shù)次的氣管插管，我開(kāi)始懷疑我給病人的是最恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷和照顧嗎？

　　也許，這一次，她躲過(guò)一劫，但之后必然還要接受煎熬。我們也許是在幫助她從一個(gè)“鬼門關(guān)”走向另一個(gè)“鬼門關(guān)”，我們也從來(lái)沒(méi)有機(jī)會(huì)認(rèn)真地詢問(wèn)過(guò)她的意愿。這真的是她想要的生活嗎？

　　接下來(lái)的故事真的不幸被我言中。隨后5個(gè)月中，她入院兩次，一次因?yàn)槟蚵犯腥緦?dǎo)致的膿毒癥，另一次因?yàn)楦哜浹�癥。最后，她出現(xiàn)高位小腸梗阻，切除缺血腸段后，又出現(xiàn)了難以控制的膿毒癥和多器官衰竭，終于走向了生命的盡頭。生命的句號(hào)劃的如此艱難！

　　病例2

　　另一位是80多歲的男性，因嘔血被救護(hù)車送至急診。他看上去十分痛苦，面色蒼白，雙目緊閉。他的下巴和內(nèi)衣上血跡斑斑。

　　我快速地做著是否須插管來(lái)保護(hù)氣道的判斷。護(hù)士已經(jīng)在做麻醉誘導(dǎo)，我也準(zhǔn)備好了要進(jìn)行氣管插管。這時(shí)，門被推開(kāi)了，一名中年男子狂奔進(jìn)搶救室。“爸！”他大叫著，“醫(yī)生，請(qǐng)你們讓他舒服一些就可以了。”他隨后解釋道，他父親患有阿爾茨海默病，他是監(jiān)護(hù)人，他的父親曾表示過(guò)不愿接受氣管插管。

　　我馬上釋然了，我覺(jué)得這會(huì)是個(gè)正確的決定。我與老人的兒子討論了下一步措施，建議其給家庭醫(yī)生打了電話，并通知其他親人盡快趕來(lái)。

　　通過(guò)靜脈補(bǔ)液、輸入1個(gè)單位紅細(xì)胞以及注射昂丹司瓊治療，老人的臉色逐漸恢復(fù)。隨后，老人的兒媳以及兩個(gè)孫子都趕到了病床前。就在第二天，全家人一起回了家�！�5011101】

　　尊重生命最后之重

　　美國(guó)紐約西奈山醫(yī)學(xué)院急診科 格魯茲（Grudzen）

　　很多人認(rèn)為，診療越多（更多的檢查和操作），則預(yù)后越好，而簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛和對(duì)癥治療只能將死亡拉近。但是，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。因?yàn)樗�有的檢查和操作都有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，而且新的證據(jù)提示鎮(zhèn)痛和對(duì)癥治療可以改善患者的生理狀態(tài)，甚至延長(zhǎng)生命。

　　大多數(shù)人希望能夠在家中度過(guò)人生的最后一段時(shí)光，而事實(shí)上，很多人卻是在重癥監(jiān)護(hù)病房中，渾身插滿了管子，不能與親人交流，在痛苦中停止了呼吸。我們需要停下腳步思考一下，在生命的最后一刻，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)究竟應(yīng)該扮演怎樣的角色？

　　首先，對(duì)于醫(yī)療工作者，他們應(yīng)該有一顆包容和理解的心，掌握鎮(zhèn)痛和對(duì)癥治療的技能，同時(shí)能充分聽(tīng)取患者和家屬的意愿。其次，對(duì)于患者，他們應(yīng)該得到強(qiáng)大的社會(huì)支持，尤其需要一位可靠的人來(lái)引導(dǎo)其醫(yī)療行為，為患者“代言”。最后，我們需要營(yíng)造尊重個(gè)人選擇的治療環(huán)境。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)把“治療”看得比“關(guān)愛(ài)”重要，那么病人的真實(shí)意愿很有可能會(huì)遭到漠視和踐踏。

　　大家可能認(rèn)為，對(duì)于老年或癡呆患者的臨終支持治療是合適的，但對(duì)于認(rèn)知能力正常的年輕人就未必合適。但我認(rèn)為，對(duì)癥治療與積極治療的選擇與患者的年齡和認(rèn)知能力無(wú)關(guān)，而應(yīng)首先與患者進(jìn)行一次關(guān)于其預(yù)后和生活質(zhì)量的討論，之后由患者自行決定。生命由始至終均需要獲得尊重�！�5011102】

　　尊重醫(yī)學(xué)技術(shù) 更要尊重病人感受

　　在急診科，醫(yī)生們幾乎每天都在生與死、在“積極搶救”與“舒適性治療”間糾結(jié)著。

　　一例患有直腸癌肝轉(zhuǎn)移、腎功能衰竭、腦梗死的93歲老年男性病人，突然出現(xiàn)了“呼吸不好”。醫(yī)生向家屬交代了病情，并告知“可能有危險(xiǎn)”。此時(shí)醫(yī)生可以做出兩種決策：一種是常規(guī)醫(yī)療思路的“積極搶救”，那就是氣管內(nèi)插管，使用呼吸機(jī)，如果病人出現(xiàn)心跳停止，還須進(jìn)行心臟按壓和電除顫，但醫(yī)生清楚地知道，即使采取最積極的手段，這個(gè)病人的預(yù)后也會(huì)很差；另一種思路是“終末關(guān)懷性治療”，那就是向病人家屬說(shuō)明病情，不采取有創(chuàng)操作，只針對(duì)老人的不舒服感覺(jué)做選擇性治療，讓老人安安靜靜地辭世。

　　由于病人家屬非常孝順，務(wù)必讓醫(yī)生使用一切可以使用的方法盡全力搶救，于是醫(yī)生對(duì)這個(gè)病人搶救了45分鐘，使用了包括氣管內(nèi)插管、呼吸機(jī)支持通氣、心臟按壓、藥物治療和心臟電除顫等手段。但結(jié)果是，老人遭受了更多痛苦，家屬支出了更多費(fèi)用，醫(yī)療資源被更多地占用，而病人最后還是離去了。

　　我們究竟應(yīng)當(dāng)如何看待生命，如何面對(duì)死亡？這不單是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)人生哲學(xué)問(wèn)題，一個(gè)社會(huì)學(xué)問(wèn)題，是醫(yī)生、家屬、社會(huì)都應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。回答這個(gè)問(wèn)題不是為了降低醫(yī)護(hù)人員的工作量，也不單純是為了減少醫(yī)療費(fèi)用，而是探討我們應(yīng)當(dāng)如何保證這些將離開(kāi)我們的人在最后治療中的“舒適性”和“尊嚴(yán)”問(wèn)題。

　　在我從事急診醫(yī)療工作25年后，我意識(shí)到醫(yī)生的職責(zé)不再是單純意義上的救死扶傷，因?yàn)橛心敲炊嗖∪嗽谖覀兊呐�力中死去、在我們的無(wú)奈中傷殘。我更相信醫(yī)生的職責(zé)是減輕病人的痛苦、有限地延長(zhǎng)生命以及提高病人的生活質(zhì)量。如果能努力做到這三點(diǎn)，我們就是問(wèn)心無(wú)愧的好醫(yī)生。

　　然而，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)生只能為病人做“積極”的選擇，即使知道結(jié)果可能不好。因?yàn)橹挥羞@樣，醫(yī)生才好像盡了力，病人才死而無(wú)憾。我們尊重了醫(yī)學(xué)技術(shù)，卻不一定尊重病人的感受；我們尊重了家屬的要求，卻不一定尊重病人的選擇。在中國(guó)，還很少有人能夠直面當(dāng)事人談生死，醫(yī)生們都是與病人的直系親屬交代病情，并由他們來(lái)決定病人的治療。而家屬往往選擇最積極的方法，因?yàn)檫@樣可以避免左鄰右舍的風(fēng)言風(fēng)語(yǔ)，誰(shuí)也不想背上“不孝”的罵名。

　　盡管無(wú)法證實(shí)，但我相信上述這位93歲老人內(nèi)心的選擇應(yīng)當(dāng)是簡(jiǎn)單的，即選擇以減輕痛苦為主要目的的“舒適性”治療。大概他寧愿早30分鐘離開(kāi)這個(gè)世界，也不愿意忍受著痛苦被我們的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)多“折騰”45分鐘吧。 （嘉月編譯）