一問：藥品“價廉物美”了嗎

　　——運用新采購辦法后，藥價平均下降38%；低價下有可能出現(xiàn)惡性競標，必須嚴格監(jiān)管

　　讓基本藥物真正實現(xiàn)人人買得起、用得上，是實施基本藥物制度的重要目標。為此，國家醫(yī)改部門結(jié)合國內(nèi)外實踐，探索出了一套新的藥品集中采購辦法。中國人民大學醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法介紹，該辦法采用省級集中招標采購、批量作價、單一貨源承諾的方式，降低價格，同時采用“雙信封”（經(jīng)濟技術(shù)標、商務(wù)標）、最低價中標的方式，保證質(zhì)量優(yōu)先、價格低廉。

　　運用新采購辦法后，藥價降了幾多？安徽是全國最先吃藥品集中采購“螃蟹”的省份。去年9月，患氣管炎的安徽省六安市裕安區(qū)韓擺渡鎮(zhèn)農(nóng)民趙士友照常到衛(wèi)生院看病，交費的時候，工作人員告訴他是42元，把他嚇了一跳。“我8月底才買的同樣的藥、同樣的量，要84元。”

　　根據(jù)衛(wèi)生部藥政司對13個省65個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的初步監(jiān)測情況來看，到2010年底，監(jiān)測點所售藥品價格比實施前平均下降38%，總體價格水平低于社會藥店。

　　如今，四川、山東、黑龍江、湖北等省份已按照新采購辦法完成第一輪采購，中標價明顯比國家零售指導(dǎo)價下降很多。然而，如此低價的藥品能否保證藥品質(zhì)量，“蜀中制藥事件”是否與此相關(guān)？是否存在一個合理價格？

　　對此，北大醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文認為，在我國，難以判斷藥品的標準價格。原因一方面是還沒有一個公認的、客觀的指標來判斷，另一方面，由于我國藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂，企業(yè)長期在不規(guī)范的秩序中競爭，重營銷、輕研發(fā)，一種藥品的生產(chǎn)廠家可能多達上百家，同質(zhì)化競爭過于激烈，加上回扣、攻關(guān)、商業(yè)賄賂等，扭曲了藥品的生產(chǎn)成本與質(zhì)量之間的關(guān)系。因此，只有通過改變招標模式，建立公開透明、公平競爭的市場環(huán)境，才能通過市場發(fā)現(xiàn)藥品的真實價格。在目前的基本藥物新采購機制下，有可能出現(xiàn)一些企業(yè)出于競爭的考慮以低價格惡性競標，因此必須嚴格按規(guī)定處理違規(guī)行為，提高違規(guī)成本。

　　記者注意到，有些省份已在藥品實際采購中細化質(zhì)量標準，如四川在經(jīng)濟技術(shù)標審核中，在確定是合格產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，再按照得分高低，依據(jù)7進4、6進3、4進2的原則確定入圍商務(wù)標的產(chǎn)品，確保入圍商務(wù)標藥品的質(zhì)量。近日衛(wèi)生部藥政司召開的相關(guān)會議已提出，充實完善經(jīng)濟技術(shù)標評審指標，探索在商務(wù)標評審中增加成本分析評價因素。

　　二問：307種藥夠用嗎

　　——各地已增補藥品，“不夠用”主要是

　　用藥習慣導(dǎo)致，今年將調(diào)整藥品目錄

　　國家基本藥物目錄遴選了307種藥物，對比以前的藥物使用情況，不少患者發(fā)現(xiàn)，自己常用的一些藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)買不到了。5月16日，在廣西南寧市那桐鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，記者把問題拋給了外科護士長陸美鳳，她說：“一開始不夠，大家都去市里看病。后來增補了196種藥物，現(xiàn)在已經(jīng)夠用了。”

　　據(jù)了解，基本藥物制度實施后，各地都增補了藥品，其中上海增補的種類最多，達到381種。“實際上，300多種藥物基本能滿足基層的用藥需求，有些地方增補特別多的，主要是希望保持原來基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥水平和群眾的用藥需求，當?shù)刎斦�又能夠承擔得起對增補基本藥物零差率銷售的補償。但事實上，基本藥物目錄與醫(yī)院常用藥物目錄的含義是不一樣的。”上海復(fù)旦大學教授胡善聯(lián)解釋。

　　史錄文曾帶領(lǐng)學生對19個省的增補藥品目錄做了一項研究，結(jié)果顯示，在增補的2366種化學藥、1447種中成藥中，各省品種的重合率即頻度非常低，也就是很多藥品都是該省獨有的，別的省份并未增補，頻度為1的藥品在化學藥里占了43%，頻度為2—5的為35%；中成藥里頻度為1的占59%，2—5占32%.研究得出結(jié)論為：各地增補的藥品種類隨意性大，與各地疾病譜沒有嚴格相關(guān)性，與經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)性也不大，只與當?shù)赜盟幜晳T有關(guān)。

　　事實上，國家推開實施基本藥物制度之前，曾就世界各國的基本藥物制度進行過調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，世界各地的基本藥物目錄種類一般都是兩三百種左右，甚至有些國家只有幾十種，已經(jīng)能很好地滿足老百姓的用藥需求。

　　按照基本藥物制度要求，國家基本藥物目錄實行動態(tài)調(diào)整管理，原則上每3年調(diào)整一次。今年是第三年，將面臨目錄的調(diào)整工作。

　　三問：濫用藥問題解決了嗎

　　——抗生素、激素的處方數(shù)量減少，還需提高合理用藥水平

　　濫用藥現(xiàn)象在我國相當普遍，有數(shù)據(jù)為證：全國一年消耗104億瓶抗生素，平均每人用8瓶，該數(shù)字在北美、歐洲國家只有3.3、2.5.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是農(nóng)村，濫用藥現(xiàn)象更加普遍。

　　農(nóng)村缺少合格醫(yī)生，也缺少先進的醫(yī)療設(shè)備作為輔助診斷手段，長此以往，形成一種“醫(yī)病就是賣藥”的診療格局。廣西桂林市衛(wèi)生局副局長周愛民對記者說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院什么藥都敢開，三聯(lián)、四聯(lián)抗生素都敢開，用了以后，農(nóng)民還很感謝醫(yī)生，實際上卻是害了自己。”

　　“基本藥物制度把基層醫(yī)生用藥的范圍縮小了很多，并推出處方集，對醫(yī)生進行培訓(xùn)，力圖使基本藥物真正用起來，確實是一個很大的進步。對提高合理用藥水平起到了很大的作用。”胡善聯(lián)說。

　　這一點，四川新津縣借助信息化手段用得更加徹底，還促使按片開藥現(xiàn)象重新出現(xiàn)。4月18日，四川省新津縣共和村衛(wèi)生站迎來了第三位患者侯曉東。根據(jù)電腦臨床路徑，村醫(yī)馮全診斷侯曉東患的是急性呼吸道感染，馮全按照電腦提供的參考處方開了藥：12片布洛芬片和6片馬來酸氯苯那敏片。

　　衛(wèi)生部藥政司的監(jiān)測報告顯示，機構(gòu)監(jiān)測點2010年平均100張?zhí)幏接盟幙倐�數(shù)260個，同比減少30個。24.1%的機構(gòu)100張?zhí)幏街谢�本藥物處方�?shù)增加50張以上，表明基本藥物制度已經(jīng)一定程度規(guī)范了臨床用藥行為。使用抗生素的處方數(shù)從53個下降到48個，使用激素的處方數(shù)從13個下降到9個，降幅為1/4.合理用藥水平有所改善。

　　但是，一些基層醫(yī)療機構(gòu)，濫用“三菜一湯”（抗生素、激素、維生素、葡萄糖）的現(xiàn)象仍然不少。史錄文從19個省的增補藥品的目錄中發(fā)現(xiàn)，增補最多的品種是頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類，排在前兩位。

　　“這還是與用藥習慣有關(guān)”，史錄文說�；颊叩挠盟幜晳T往往被醫(yī)生主導(dǎo)，如果醫(yī)生收入仍與藥品收入相關(guān)，醫(yī)生還是會濫用藥。而要切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系，必須要通過管理、人事、分配、保障、藥品供應(yīng)等方面的綜合改革，建立新的運行機制來實現(xiàn)。因此，如果配套綜合改革沒有到位，醫(yī)生用藥習慣將難以改變，濫用藥現(xiàn)象仍不會得到改善。

　　四問：沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生還會好好看病嗎

　　——藥品零差率改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，配套綜合改革到位率影響醫(yī)生滿意率

　　安徽幾年前曾測算過，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入普遍占總收入的60%以上，財政補助不到9%.改革之前，安徽省六安市金安區(qū)城北衛(wèi)生院院長張枝江每個月都過得很辛苦，因為他要負責給全院48名職工發(fā)工資，平均一個處方要開足45元，才能保證職工月均工資達到1500元以上，其中藥品銷售收入占了大頭。

　　這種狀況下，如果改革后補償不到位，醫(yī)生能安心為患者好好看病嗎？

　　安徽省蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科副主任醫(yī)師奚正平，已從業(yè)18年。“現(xiàn)在衛(wèi)生院沒有藥品加成收入了，不能給你多發(fā)點錢了，你會走嗎？”記者問他，奚正平搖搖頭說：“我現(xiàn)在每個月工資比以前多，半年來已得到全衛(wèi)生院最高的獎勵性績效工資9116元，收入還可以。這里的病人都認我，我要是走了，還得重新培養(yǎng)病人，劃不來。”此時，他的診室里坐著好幾名患者。

　　在廣西柳州市魚峰區(qū)榮軍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四川新津縣新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，干了十幾年、30多年工作的陳振濤、羅希同，給出了幾乎一樣的回答。

　　衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員楊洪偉到黑龍江鶴崗市蘿北縣后發(fā)現(xiàn)，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年收入達到2.96萬元，比改革前提高了65%，高于當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。從目前情況來看，改革推進較快的中西部地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員滿意度較高，東部體制機制改革較慢的發(fā)達地區(qū)，因改革觸動的利益更多點，稍微差點。但是，對比來看，改革到位的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度往往較高，比如北京。

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐指出，保證醫(yī)務(wù)人員的合理收入成為制度推進過程中的關(guān)鍵，而實現(xiàn)這個目標，必須靠綜合改革從根本上鏟除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的土壤，建立新的運行機制，保障醫(yī)生收入。其中，建立長效的補償機制是關(guān)鍵。主要有三種補償來源，即醫(yī)保、一般診療費、財政補助。分配機制采用績效考核辦法，干得多、干得好就拿得多。據(jù)了解，目前推開基本藥物制度配套的綜合改革的地區(qū)，醫(yī)生收入已拉開差距，有些高點，有些低點，總體相當于當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。

　　基本藥物制度的實施給作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村醫(yī)也帶來相當大的沖擊。“村醫(yī)的養(yǎng)老、收入等都需要解決，另外中西部地區(qū)占總量50%的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，沒有實施基本藥物制度，那里的醫(yī)生收入問題也還需要考慮。”胡善聯(lián)說。

　　據(jù)悉，國家將出臺加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的文件，將村醫(yī)隊伍的養(yǎng)老、收入等問題全部一攬子解決。該政策的落實有望讓村醫(yī)安心工作。

　　“老火”才能出“靚湯”

　　眼下，不管是網(wǎng)上調(diào)查，還是各種民意測試，都能看到老百姓對醫(yī)改有期待。其中對基本藥物制度，老百姓的感受也不太明顯。即使藥價降低，也會因為醫(yī)保的報銷，而難以被發(fā)現(xiàn)。

　　這其中的影響因素很多，最主要的不外乎兩條：一是與改革路徑有關(guān)。醫(yī)改的方向區(qū)分基本與非基本，走“保基本、強基層、建機制”的路子，抓住重點，統(tǒng)籌推進。這是“基層包圍城市”的路徑。目前在基層就醫(yī)的多是農(nóng)民、老人、小孩，多數(shù)人看病還是往城市里的大醫(yī)院跑，但城市大醫(yī)院這一塊基本沒動，因此感受不明顯。

　　二是與醫(yī)改的特殊性有關(guān)。醫(yī)改被認為是“社會政策里的珠穆朗瑪峰”。實踐表明，醫(yī)改不可能像建大樓一樣，建好就看到效果了，因為它改革的是看不見的體制機制，要經(jīng)過較長時間的磨合和良性運轉(zhuǎn)，方能見效。珠穆朗瑪峰的比喻表明政策的綜合性很強，難度非常大。就拿基本藥物制度來說，看起來只是一項制度，但一實施起來必然牽動其他方面，以至于其他方面不改革就實施不了。

　　放眼世界各國，還沒有一個國家說自己醫(yī)改已經(jīng)成功，注重公平的英國體制欠缺效率，注重效率的美國體制有失公平。我國財力有限，人口眾多，需求復(fù)雜，沒有任何一種模式能拿來就用。政策在實施過程中難以一蹴而就，只能邊摸索、邊完善。因此，醫(yī)改固然要加快推進，公眾也要明白，醫(yī)改不可能一招見效，要多一些理解。

　　我國已明確，到2020年，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標。這是一煲誘人的“靚湯”，每個人都將分得一杯羹。但既然是靚湯，等候的功夫不能少，畢竟“老火”才能出“靚湯”。