最近接觸了兩個病例，更加深刻的體會了臨床思維的重要性：不能靠主觀臆斷和想象，要時刻把握證據(jù)安全前行。下面把兩個病例與大家分享，并有問題請教。

　　第一個病例患者是我母親，不是我們心血管內科疾病�；颊�54歲，7年前因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，行手術治療（右葉切除），術后病理回報甲狀腺乳頭狀癌，術中損傷食管，后愈合。術后堅持服用甲狀腺素片，未行碘131治療，規(guī)律復查甲功，結果不詳，末次復查甲功（2011-5-31）：FT3 5.09pmol/L，F(xiàn)T4 15.95pmol/L，TSH 1.58UIU/mL.2年前體檢未見明顯異常，10天前體檢胸片發(fā)現(xiàn)右肺結節(jié)影，查肺CT右肺下葉可見一2*2.1cm軟組織影，邊界光滑，甲狀腺CT見雙肺多發(fā)結節(jié)，肺門未見異常，骨ECT未見異常，腫瘤標記物未見異常，肝膽胰脾雙腎B超未見異常，抗炎治療9天后復查胸片無明顯變化。既往10年前因子宮肌瘤行子宮次全切除。查體無陽性體征。

　　我曾拿著片子就診多家醫(yī)院的專家，包括我研究生的附屬醫(yī)院，咨詢了胸外科、腫瘤內科、CT室等科室的多名醫(yī)生，其中包括部分碩士研究生導師，他們的結論是：結合既往病史，肺部疾患為甲狀腺癌轉移，已屬晚期，不建議手術治療。

　　我是一名心血管內科醫(yī)生，不是相關�？漆t(yī)生，我不太懂腫瘤方面的相關知識，我有三點想法可能比較幼稚，但他們誰也沒有給我一個說服我的解釋：1.排除情感原因心平氣和的說，我沒有看到肺多發(fā)結節(jié)，只看到右肺下葉的那一個軟組織影，至于他們提及的多發(fā)結節(jié)我認為不能排除是血管影可能，并且如果是甲狀腺癌轉移，不太會有單一一個轉移灶吧，至于某醫(yī)生說的甲狀腺癌可以有這樣的轉移特征，我認為“可以”和“事實”是有差距的；2.甲狀腺癌中甚至所有的癌癥中以乳頭狀癌預后最好，我查的文獻中多是髓樣癌等轉移，乳頭狀癌轉移的極少見；3.最關鍵的，自發(fā)病以來手術后7年余，這么久只轉移生長了一個葡萄大小的東西，長的太慢了。

　　基于上述三個問題的不能完滿回答，就連是不是肺部原發(fā)腫瘤的問題也沒有明確，我決定行CT引導下經(jīng)皮肺穿活檢，結果回報：懷疑為癌，但具體種類、分型不詳。拿著病理片子和影像學檢查到上級醫(yī)院也沒有更進一步的結論，穿刺的標本太少了！除了PET-CT太貴做不起我做了所有我能做的東西�，F(xiàn)在面對著四個可能：1.肺部良性腫瘤或炎性假瘤、結核球等；2.轉移癌；3.小細胞肺癌；4. 非小細胞肺癌。對于手術治療，第一種可能不必做，第二種不能做，第三種不是首選，只有第四種有意義。如果做手術，很可能花了很多錢，受了很多罪，沒取得相應的回報。最后我還是決定像***一樣做了，右下肺葉切除術，術后病理肺癌神經(jīng)內分泌癌，TNM分期I期。

　　這真是一個不大疑難的病例，各位專家在臨床上看到的比這疑難的多得是，可是患者虧著有一個學醫(yī)的兒子，要不就錯過了最佳的治療時機。從肺部轉移癌到肺癌I期差距甚遠，包括首診醫(yī)師、附屬醫(yī)院的教授們都守著自己想好的疾病發(fā)展過程中，可惜病人并不是按他們的設想生病的。不是想譴責誰，希望同道們多仔細想一下，你的結論能說服你自己嗎？因為我們的一個診斷結論就有可能延誤一個良好的時機，讓一個有機會的病人很可惜的失去救治！

　　最后請教各位腫瘤科、病理科專家一個問題：我母親出院診斷：肺癌神經(jīng)內分泌癌，TNM分期I期，出院醫(yī)囑未建議放、化療，只建議3個月后復查。我翻看了一下2010年的非小細胞肺癌的中國指南，也建議Ia期的患者術后不建議放、化療，只是隨診觀察就可以了。但病理報的很模糊，只說是神經(jīng)內分泌癌，這種包括了部分大細胞癌，小細胞肺癌，類癌，不典型類癌、巨細胞神經(jīng)內分泌癌等，預后及后續(xù)治療措施差距極大。我想請問：有沒有方法對其進一步明確屬于那一種神經(jīng)內分泌癌？需不需要行預防性化療，什么方案，多少療程呢？

　　第二個病例是我前幾天夜班值班時收的一個病人。患者2周前行動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩（最低心率29次/分，平均心率48次/分），竇性停搏（最長RR間期2245mg，RR間期大于2000ms的停搏發(fā)生次數(shù)126次）。行永久起搏器植入術，術后切口愈合良好，于5天前拆線出院。2小時前患者睡眠中突發(fā)胸骨后劇烈疼痛，起始即達疼痛高峰，伴大汗、心悸，無肩背部放射痛，持續(xù)1小時不能緩解，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無肢體活動不靈、抽搐，無腹痛、腰痛，急來我院門診就診。查心電圖示起搏器起搏功能良好，心肌酶、肌鈣蛋白未見異常（發(fā)病1小時）。查體：脈搏：62次/分，雙上肢血壓無差別，血壓 138/82mmHg，雙下肢血壓無差別，血壓163/92mmHg.桶狀胸，雙肺呼吸音清，雙肺底少許濕羅音。心界叩診不大，心率62次/分，心律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢皮溫低，足背動脈搏動未觸及。心電圖示起搏心律，心率60次/分。

　　當時我的心里有下面幾個與胸痛相關的診斷：1.氣胸。雖有桶狀胸，長期吸煙史，但是疼痛部位、誘發(fā)因素不對，而且雙肺呼吸音清晰，叩診沒有鼓音，基本排除，胸片也得到了證實；2.肺栓塞。疼痛部位不對，無呼吸困難、咯血等癥狀，聽診第二心音無亢進，查D二聚體陰性，血氣分析無低氧血癥，可基本排除；3.起搏器穿孔。心界不擴大，聽診無心音遙遠，起搏器起搏功能良好，肌鈣蛋白不高，暫不考慮，其后的起搏器功能檢測、心臟超聲也證實了。4.主動脈夾層。發(fā)病情況有相似地方，雖然血壓不是非常高，但也不能完全排除，當時處理也是按這個疾病處理的，給予硝普鈉泵入，把血壓控制在110—120/60—70mmHg，疼痛也確實有所緩解。5.冠心病。發(fā)病后持續(xù)疼痛1小時以上，超過心絞痛發(fā)作時間，但是查心肌酶、肌鈣蛋白都沒升高，雖然不在酶峰期查的，但是肌紅蛋白也沒升高，包括發(fā)病后5小時、8小時的心肌酶、肌鈣蛋白也都沒升高，更何況之前不能排除主動脈夾層，心電圖都是起搏心電圖不能提供相應的信息，可能性排在第二位。但是結合之前起搏器病史，不能除外右冠病變，導致心率減慢，此次胸痛發(fā)作。6.其他如心臟神經(jīng)官能癥等暫不考慮。這個診斷思路也是我的習慣：先排除治療的禁忌癥，排除致死率、致殘率高的疾病。雖然主動脈夾層及其所致心肌梗死只占一小部分，但治療上卻是截然不同的兩個方向，必須先予排除。

　　后來查胸主動脈增強CT同時完成冠脈CT，未發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，但是報告回報發(fā)現(xiàn)動脈附壁血栓（我和主任都沒看出來），冠脈CT未見明顯狹窄。開始給予阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素抗血栓，他汀調脂，硝酸酯類擴冠等治療，仍有胸痛發(fā)作，伴大汗。最后決定行冠脈造影：主干沒問題，前降支斑塊，狹窄＜50%，右冠斑塊，回旋支兩處狹窄＞90%.于回旋支置入兩枚支架后胸痛未再發(fā)作。

　　這個病人有點特殊，question：1.心電圖為起搏心律，不能有效判斷是否為心肌缺血所致胸痛，請教各位戰(zhàn)友這樣的病例除了冠脈造影還有什么辦法可以明確診斷，冠脈CT有時也不可靠啊。2.本患做胸主動脈CT發(fā)現(xiàn)動脈附壁血栓，這樣在行冠脈造影走導管時可能把血栓碰下來造成栓塞，是否應該抗血栓一段時間后再做？多長時間合適？3. 之后好不容易查了幾份圖發(fā)現(xiàn)自主心律，V3—4導聯(lián)T波導致，但支架前后心電圖無動態(tài)演變。本次患者胸痛是因為冠心病、心肌缺血胸痛嗎？還是因為某種原因造成的動脈附壁血栓？