患者女、52歲、已婚、漢族，因反復胸悶，心悸半年余，加重兩個月入院。患者于1997年9月因勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促，休息后可緩解。近兩個月，胸悶、心悸明顯，于今年1月24日收入他院，在該院被診斷為1.“擴張型心肌病，心功能III級&rdquo14732.“多發(fā)性肌炎”。給予“西地蘭、速尿”等藥，經對癥治療后癥狀稍有緩解，因患者要求明確診斷，于1998年3月16日轉入我院。

既往史：1995年經肌肉活檢，病理診斷為“多發(fā)性肌炎”，同年9月心電圖發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室性早博。因多發(fā)性肌炎曾用過一個月的“強地松”治療(30mg/日開始劑量，后逐漸減量)。對青、鏈霉素過敏。

查體：T36.5.ΟCP89次/分R18次/分BP18/12kpa。神志清楚，頸靜脈充盈，兩中下肺聞及少許濕性羅音，心界向兩側擴大，以左側明顯，心率89次/分，律不齊，聞及早博7-8次/分，心尖區(qū)聞及II—III級收縮期雜音。腹軟，肝于肋下3指，劍突下5指、質中，輕壓痛，肝--頸回流征可疑陽性，雙下肢輕度浮腫。

輔助檢查：血象：WBC10.4G/LN54%；超聲心動圖：左房增大，左室稍增大，左心功能低下，二尖瓣、三尖瓣少量反流；心電圖：竇性心律，不完全左束枝傳導阻滯，多源性頻發(fā)室早符合臨床心肌病心電圖改變；胸部X光片：雙肺門影增大，心胸比率明顯增大，左、右心室增大；腹部CT平掃：肝臟腫大；胸部CT平掃：左心室增大；動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早及短陣房速，頻發(fā)多源室早及短陣室速，室內傳導阻滯；肢體肌肉活檢：符合多發(fā)心肌炎；心肌酶譜：LDH493U/L，α-羥丁酸脫氫酶526U/L，CPK2000至3085U/L(正常值：195U/L)，CK-MB:106U/L。

初步診斷：

1.擴張型心肌病，頻發(fā)室性早搏，心衰(心功能Ⅱ--Ⅲ級)；

2.多發(fā)性肌炎。

治療用藥：腸溶阿司匹林100mgqd，奇諾力0.2Bid，麗珠欣樂100mgBid，苯妥英鈉0.1Tid，極化治療。

現(xiàn)場分析：

復習了患者的病歷和各種檢查資料，醫(yī)生認為此病不太符合“擴張型心肌病”。首先，心臟的增大程度不符合，心臟外形從X光片上看增大不顯著；從超聲心動圖看，左房增大值僅46mm(正常值是40mm左右)，增大的不明顯，而左室也僅是稍增大。擴張型心肌病則多見全心擴大，而且擴大的很明顯，特別是左室大更明顯。另外，擴張型心肌病是屬于原因不明的心臟病，在下診斷之前，首先要排除各種可能存在的原發(fā)病因素?；颊哂幸粋€結締組織病--多發(fā)性肌炎的存在。從肌酶譜上看，CPK(肌酸磷酸激酶)從2000mg/L增加到3085mg/L(正常值195mg/L以下)，肌肉活檢支持，病人現(xiàn)在還有全身的肌肉疼痛癥狀，說明多發(fā)肌炎還在活動。多發(fā)性肌炎可以使心肌受累，可以造成心衰和心臟不同程度的擴大。所以說，這個病人應首先考慮到繼發(fā)性心肌病變的可能，即繼發(fā)于多發(fā)性肌炎。因此，在治療上也要首先控制原發(fā)病。

治療：可考慮使用皮質激素控制多發(fā)性肌炎。對于抗心衰的治療，我認為你們現(xiàn)在用藥過于單一?，F(xiàn)在僅用麗珠欣樂，這是硝酸類藥物，單用于抗心衰效果不好。一般還要結合抗α1-腎上腺素能受體的藥物，或抗血管緊張素-2轉換酶類的藥物，這樣不僅降低心臟前負荷，還可降低后負荷；適當使用利尿劑，減輕心臟負擔也是必要的；洋地黃類藥物也可適當使用，綜合抗心衰?？剐穆适С?，一般不主張用苯妥英鈉，這種藥多用于洋地黃中毒的病人，而且是1000mg/第一天，第二天500mg；是100mg3/日，劑量顯然不夠。建議換用心律平、乙胺碘膚酮。