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心肌病病例

患者女、52歲、已婚、漢族,因反復(fù)胸悶,心悸半年余,加重兩個(gè)月入院。患者于1997年9月因勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促,休息后可緩解。近兩個(gè)月,胸悶、心悸明顯,于今年1月24日收入他院,在該院被診斷為1.“擴(kuò)張型心肌病,心功能III級&rdquo14732.“多發(fā)性肌炎”。給予“西地蘭、速尿”等藥,經(jīng)對癥治療后癥狀稍有緩解,因患者要求明確診斷,于1998年3月16日轉(zhuǎn)入我院。

既往史:1995年經(jīng)肌肉活檢,病理診斷為“多發(fā)性肌炎”,同年9月心電圖發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室性早博。因多發(fā)性肌炎曾用過一個(gè)月的“強(qiáng)地松”治療(30mg/日開始劑量,后逐漸減量)。對青、鏈霉素過敏。

查體:T36.5.ΟCP89次/分R18次/分BP18/12kpa。神志清楚,頸靜脈充盈,兩中下肺聞及少許濕性羅音,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,以左側(cè)明顯,心率89次/分,律不齊,聞及早博7-8次/分,心尖區(qū)聞及II—III級收縮期雜音。腹軟,肝于肋下3指,劍突下5指、質(zhì)中,輕壓痛,肝--頸回流征可疑陽性,雙下肢輕度浮腫。

輔助檢查:血象:WBC10.4G/LN54%;超聲心動圖:左房增大,左室稍增大,左心功能低下,二尖瓣、三尖瓣少量反流;心電圖:竇性心律,不完全左束枝傳導(dǎo)阻滯,多源性頻發(fā)室早符合臨床心肌病心電圖改變;胸部X光片:雙肺門影增大,心胸比率明顯增大,左、右心室增大;腹部CT平掃:肝臟腫大;胸部CT平掃:左心室增大;動態(tài)心電圖:竇性心律,頻發(fā)房早及短陣房速,頻發(fā)多源室早及短陣室速,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;肢體肌肉活檢:符合多發(fā)心肌炎;心肌酶譜:LDH493U/L,α-羥丁酸脫氫酶526U/L,CPK2000至3085U/L(正常值:195U/L),CK-MB:106U/L。

初步診斷:

1.擴(kuò)張型心肌病,頻發(fā)室性早搏,心衰(心功能Ⅱ--Ⅲ級);

2.多發(fā)性肌炎。

治療用藥:腸溶阿司匹林100mgqd,奇諾力0.2Bid,麗珠欣樂100mgBid,苯妥英鈉0.1Tid,極化治療。

現(xiàn)場分析:

復(fù)習(xí)了患者的病歷和各種檢查資料,醫(yī)生認(rèn)為此病不太符合“擴(kuò)張型心肌病”。首先,心臟的增大程度不符合,心臟外形從X光片上看增大不顯著;從超聲心動圖看,左房增大值僅46mm(正常值是40mm左右),增大的不明顯,而左室也僅是稍增大。擴(kuò)張型心肌病則多見全心擴(kuò)大,而且擴(kuò)大的很明顯,特別是左室大更明顯。另外,擴(kuò)張型心肌病是屬于原因不明的心臟病,在下診斷之前,首先要排除各種可能存在的原發(fā)病因素?;颊哂幸粋€(gè)結(jié)締組織病--多發(fā)性肌炎的存在。從肌酶譜上看,CPK(肌酸磷酸激酶)從2000mg/L增加到3085mg/L(正常值195mg/L以下),肌肉活檢支持,病人現(xiàn)在還有全身的肌肉疼痛癥狀,說明多發(fā)肌炎還在活動。多發(fā)性肌炎可以使心肌受累,可以造成心衰和心臟不同程度的擴(kuò)大。所以說,這個(gè)病人應(yīng)首先考慮到繼發(fā)性心肌病變的可能,即繼發(fā)于多發(fā)性肌炎。因此,在治療上也要首先控制原發(fā)病。

治療:可考慮使用皮質(zhì)激素控制多發(fā)性肌炎。對于抗心衰的治療,我認(rèn)為你們現(xiàn)在用藥過于單一?,F(xiàn)在僅用麗珠欣樂,這是硝酸類藥物,單用于抗心衰效果不好。一般還要結(jié)合抗α1-腎上腺素能受體的藥物,或抗血管緊張素-2轉(zhuǎn)換酶類的藥物,這樣不僅降低心臟前負(fù)荷,還可降低后負(fù)荷;適當(dāng)使用利尿劑,減輕心臟負(fù)擔(dān)也是必要的;洋地黃類藥物也可適當(dāng)使用,綜合抗心衰??剐穆适С?,一般不主張用苯妥英鈉,這種藥多用于洋地黃中毒的病人,而且是1000mg/第一天,第二天500mg;是100mg3/日,劑量顯然不夠。建議換用心律平、乙胺碘膚酮。

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