病案是指病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱。病案是病人病情及醫(yī)師進行醫(yī)療過程的如實反映，是醫(yī)師進行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)、教、研、防工作的重要醫(yī)學(xué)信息資源，是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。高質(zhì)量的病案乃是訓(xùn)練有素的標志，不僅體現(xiàn)撰寫醫(yī)師的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，而且代表科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。

門診病案

口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點：

（一）門診病案項目要求

姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

1.門診病案封面必須逐項填寫。

2.每次應(yīng)診必須完整填明就診日期（危急病人更須加注時、分）和就診科室，若病人先后就診兩個以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

3.完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實驗室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

（二）撰寫基本要求

1.初診病史

（1）主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字數(shù)應(yīng)精簡，但應(yīng)包括時間、性質(zhì)、部位及程度，但對某些疾病，例如要求行整復(fù)術(shù)者則不一定強求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。

（2）病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

（3）體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測量等，并記錄檢查結(jié)果。基本同住院病史中的?？茩z查。

（4）實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。

（5）診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實的診斷。

（6）處理意見：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項。①提出進一步檢查的項目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會診或約定會診申請或建議；④其他醫(yī)療性囑咐；⑤病休醫(yī)囑。

（7）醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實習醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名，以示負責。

2.復(fù)診病史

（1）復(fù)診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

（2）同一疾病相隔3個月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。

（3）一般復(fù)診病史須寫明：①經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效；②初診時各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋（轉(zhuǎn)錄）；③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征（包括治療后的不良反應(yīng)）；④根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見；⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；⑥醫(yī)師簽名。

（4）對于診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復(fù)診病史內(nèi)容包括：①前已明確的主要診斷；②本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等），簡述重要實驗室檢查結(jié)果；③處方記錄及醫(yī)師簽名。