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糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病病情加重,脂肪分解加速,產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮,三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體超過機(jī)體的氧化能力時(shí),血中酮體升高并從尿中排出,稱為糖尿病酮癥。乙酰乙酸、β羥丁酸為強(qiáng)有機(jī)酸,大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿,超過機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力,發(fā)生代謝性酸中毒。稱為糖尿病酮癥酸中毒。
(1)誘因
1型糖尿病有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向,2型病人在一定誘因作用下也會(huì)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩,有時(shí)可無明顯誘因。
(2)臨床表現(xiàn)
早期呈糖尿病癥狀加重,隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)明顯失水,尿量減少,血壓下降,意識模糊,嗜睡以至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿搪、尿酮體均強(qiáng)陽性。血糖明顯升高,多數(shù)在16.7~33.3mmol/L (300~600mg/d1)。 血酮體定量檢查多在4.8mmo1/L(50mg/d1)以上。CO2結(jié)合力降低,輕者約13.5~18.0mmol/L,重者在9.0mmol/L以下,血pH<7.35.治療前血鉀正常或偏低,尿少時(shí)升高,治療后可出現(xiàn)低血鉀,嚴(yán)重者發(fā)生心律失常。血鈉、血氯降低,血尿素氮和肌酐增高。
(3)治療
對單純酮癥,根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整胰島素劑量,給予輸液,并持續(xù)至酮癥消失。對糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即搶救,根據(jù)以下原則結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。
1)輸液:立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液,如無心功能不全,開始2~4小時(shí)內(nèi)輸1000~2000ml,以后根據(jù)血壓、心率、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度,一般每4~6小時(shí)輸1000ml,第1個(gè)24小時(shí)總輸液量約4000~5000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml.如有低血壓或休克,快速補(bǔ)液不能提高血壓。可適當(dāng)輸膠體溶液并輔以其他抗休克措施。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)左右時(shí),可改輸5%葡萄糖液。
2)胰島素治療:小劑量胰島素治療方案: 0.1 U/(kg.h)有簡便、有效、安全等優(yōu)點(diǎn),較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀。抽血送各種生化測定后,立即靜脈推注普通胰島素10~20U,隨后將普通胰島素加入輸液(生理鹽水)中按5U/h輸注(應(yīng)另建輸液途徑)。治療過程中,每l~2小時(shí)檢測尿糖、尿酮,每2~4小時(shí)檢測血糖、鉀、鈉等。開始治療2小時(shí)后如血糖無肯定下降,提示病人對胰島素敏感性差,胰島素用量可適當(dāng)加大。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)時(shí),改輸5%葡萄糖液,并加入胰島素,可按每3~4g葡萄糖加1U或2~4U/h胰島素輸注。尿酮體消失后,根據(jù)病人病情及進(jìn)食情況,逐漸恢復(fù)規(guī)則的胰島素皮下注射治療。
3)糾正酸中毒:輕癥者經(jīng)上述處理后可逐步糾正失鈉和酸中毒,不必補(bǔ)堿:重癥者如血pH<7.1,血碳酸根<5mmol(相當(dāng)于CO2結(jié)合力4.5~6.7mmol/L),可少量補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉,應(yīng)注意如補(bǔ)堿過多或過快有加重細(xì)胞缺氧和誘發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)。
4)糾正電解質(zhì)紊亂:糖尿病酮癥酸中毒多有不同程度的缺鉀,但由于失水和酸中毒,治療前血鉀數(shù)值不能反映真正血鉀情況。經(jīng)輸液、胰島素治療和酸中毒后,血鉀常明顯下降。若治療前血鉀正常,每小時(shí)尿量40ml以上,可在輸液和胰島素治療后開始補(bǔ)鉀:若每小時(shí)尿量<30ml,宜暫緩補(bǔ)鉀待尿量增加后再補(bǔ)。如治療前血鉀水平高于正常,暫不補(bǔ)鉀。
5)去除誘因和防治并發(fā)癥:包括抗感染,抗休克,防止心力衰竭和心律失常,及時(shí)處理可能發(fā)生的腎功能衰竭和腦水腫等:如無特殊情況,應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食。