護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)用健康體檢表

2012-12-26 15:07 來源：

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護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)用健康體檢表

姓名

性別

出生日期

近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體檢醫(yī)院公章）

身份證號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作單位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

矯正視力

眼疾

色覺

耳
鼻
喉

聽力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

耳疾

鼻及鼻竇

嗅覺

咽

喉

口
腔

粘膜

醫(yī)師意見：

簽名：

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次／分

脈搏

次／分

血壓

／ mmHg

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其他

外科	身高	厘米	體重	千克		醫(yī)師意見：簽名：
	皮膚		淋巴結(jié)
	頭、頸		甲狀腺
	脊柱		四肢
	肛門		生殖器
	其他
輔助檢查結(jié)果	胸片					醫(yī)師簽名：
	心電圖					醫(yī)師簽名：
	肝功能					檢驗(yàn)師簽名：
	乙肝兩對(duì)半					檢驗(yàn)師簽名：
	血常規(guī)				血型	檢驗(yàn)師簽名：
	尿常規(guī)					檢驗(yàn)師簽名：
體檢結(jié) 果	結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③ 有慢性病 ④傳染病傳染期 ⑤ 精神病發(fā)病期 ⑥ 身體殘病說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說明：體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：　　　填表日期：年月日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見	執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填表日期：年月日