1男性，60歲。主因嘔血約300ml，昏迷1小時(shí)入院。查體：T38.3℃。BP：60／40mmHg，P120次／分。肝病面容，腹軟，左肋緣下可觸及脾臟，移動(dòng)性濁音（+）。既往乙肝病史20余年?；颊呖赡艿脑\斷包括（）。

A.胃穿孔

B.休克

C.慢性乙型肝炎

D.肝硬化

E.肝癌

F.門脈高壓

G.肝癌破裂

H.膽囊結(jié)石

I.脾大

J.特發(fā)性血小板減少性紫癜

K.溶血性貧血

L.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【答案】BCDEFI

【解析】上消化道出血的鑒別診斷包括：“楊門爛，挨單刀”，結(jié)合本患者具體病史，考慮：慢肝、肝硬化、肝癌，及其并發(fā)疾病包括：門脈高壓、脾大、休克等。這道題需要注意下G，之所以不會(huì)選擇是因?yàn)楦伟┢屏殉鲅呐R床表現(xiàn)為：肝包膜下出血者表現(xiàn)為突發(fā)肝區(qū)痛，右上腹包塊迅速增大。肝區(qū)壓痛及局朝肥緊張等，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸、脈搏加快、血壓下降等血容量不足的表現(xiàn)，若肝癌破裂較小，出血緩慢，可無血容量不足的表現(xiàn)，或僅有肝區(qū)局限性輕微疼痛，3-5天后自行緩解；肝癌破裂穿破包膜進(jìn)人腹腔者，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，繼而疼痛減輕，并擴(kuò)散至全腹，同時(shí)伴有急性出血和腹膜炎的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)。上腹劇烈疼痛發(fā)生率為54%-100%，休克發(fā)生率為17%-100%，腹膜刺激征可達(dá)92%以上。故本題不選G醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)

2男性，60歲，近1個(gè)月自感右肢沉重酸脹，右踝部水腫，踝內(nèi)上方片狀脂肪壞死，色素沉著。若患者右踝部出現(xiàn)紅腫硬條索，有觸痛，則考慮為

A.血栓閉塞性脈管炎

B.下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

C.單純性下肢靜脈曲張

D.血栓性靜脈炎

E.下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥

【答案】E

【解析】根據(jù)題目的敘述，提出要點(diǎn)就是患者出現(xiàn)了踝內(nèi)上方片狀脂肪壞死，自感右肢沉重酸脹，男性，60歲，有觸痛。在這些癥狀中，同時(shí)能滿足的只有下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥。下肢缺血的常見原因是動(dòng)脈硬化性閉塞癥，本病多見于男性，發(fā)病年齡多在45歲以上。肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛（稱為“靜息痛”），皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)。

3男性，42歲，因十二指腸潰瘍采用抑酸藥物及抗Hp正規(guī)治療1個(gè)療程后，癥狀無明顯緩解，此時(shí)應(yīng)當(dāng)

A.行胃大部切除術(shù)

B.繼續(xù)原方案非手術(shù)治療

C.停藥觀察

D.改用中藥治療

E.行迷走神經(jīng)切斷術(shù)

【答案】B

【解析】根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎谓o予一個(gè)常規(guī)療程的抗?jié)冎委煟―U患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次，總療程2-4周，或H2RA常規(guī)劑量、療程4-6周

由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；②急性穿孔3疤痕性幽門梗阻；④胃潰瘍癌變；⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)。

由于DU（十二指腸潰瘍）不會(huì)癌變，因此可以繼續(xù)治療

消化性潰瘍

并發(fā)癥（重要考點(diǎn)）

1.出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml，可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml，可發(fā)生休克。第一次出血后約40%可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1～2年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。

2.穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等（穿透性潰瘍）③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)。

3.幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。

4.癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者（8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無效，如潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)）應(yīng)警惕癌變。

從題干中描述考慮，患者并未合并其他臨床表現(xiàn)，故考慮可以繼續(xù)采用原治療方法。

4屬于乳腺浸潤性特殊癌的是

A.大量淋巴細(xì)胞浸潤的髓樣癌

B.乳頭狀癌

C.鱗狀細(xì)胞癌

D.乳頭濕疹樣癌

E.炎性乳癌

【答案】ABC

【解析】炎性乳腺癌是乳腺癌發(fā)病過程中的一個(gè)特殊病變，可發(fā)生于各種類型的乳腺癌中，無病理組織類型的特殊性。病理組織學(xué)研究認(rèn)為，這種乳腺癌的繼發(fā)炎性病變是由于癌細(xì)胞浸潤到真皮下淋巴管，引發(fā)淋巴管阻塞和繼發(fā)炎癥。炎性乳腺癌以侵犯淋巴管道為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移幾率高，是局部晚期乳腺癌中預(yù)后最惡劣的一類。發(fā)病率占所有乳腺癌的1%～10%，我國報(bào)告約占乳腺癌的0.9%醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)原創(chuàng)。

炎性乳腺癌往往發(fā)病急驟，患者多數(shù)以乳房皮膚的紅、腫、熱、痛、壓痛等乳房炎性癥狀而就診，僅有50%左右病人自述伴有腫塊。炎性乳腺癌的體征，常見乳房彌漫性或局限性皮膚硬化、變厚、表面不平，皮膚水腫似橘皮樣，可有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。皮膚最初呈粉紅色，很快變成瘀血樣紫紅色，呈丹毒樣改變。乳房迅速增大，皮溫增高，觸之韌感，常見乳頭干裂、結(jié)痂和內(nèi)陷。

外科主治考試：《答疑周刊》2013年第16期（word版下載）

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